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Insuficiencia cardiaca

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Insuficiencia Cardíaca Crónica (ICC)

Fuente: Manual 12 de Octubre, Cap. 15. Concepto clave: Síndrome clínico secundario a una alteración estructural y/o funcional del corazón que produce una disminución del gasto cardíaco y/o aumento de las presiones intracardíacas. Cuando el paciente ya ha tenido alguna vez síntomas compatibles con IC aguda, hablamos de ICC.

🔬 Diagnóstico y Clasificación

La clasificación central de la ICC se fundamenta en la ecocardiografía (FEVI) que guía todo el tratamiento crónico.

Clasificación Clínica y Funcional

Por Fracción de Eyección (FEVI):

  • IC-FEVIr: FEVI < 40%. (Perfil típico: varón, joven, Cardiopatía isquémica).
  • IC-FEVIlr: FEVI 40-49% + alteración estructural/diastólica.
  • IC-FEVIp: FEVI ≥ 50% + alteración estructural/diastólica. (Perfil típico: mujer, hipertensa, FA).
  • FEVI Recuperada: Aumento de la FEVI de ≥10% y >40% en 2 ETT consecutivos (¡Mantener siempre el tratamiento!).

Clasificación NYHA: I (Sin limitación) → II (Leve) → III (Marcada) → IV (Síntomas en reposo).

📊 Medidas No Farmacológicas y Monitorización

  • Educación: Restricción hídrica (< 1,5-2 l/día), restricción de sal (< 5 g/día). Pauta flexible de diuréticos (enseñar al paciente a subirlos si aumenta ≥ 2 kg en 3 días o aparecen edemas).
  • Vacunación: Antigripal anual. Antineumocócica en >65 años o cardiopatía grave.
  • Biomarcadores en planta/consulta:
    • NT-proBNP: Su aumento > 50-100% puede indicar descompensación.
    • CA125: Útil como guía de tratamiento crónico (vida media 7-12 días). Si >35 ng/ml al alta, indica persistencia de congestión (no bajar diurético). Marcador de resistencia diurética.
  • Ecoscopia: Detección de Líneas B en consulta para diagnóstico precoz de congestión.

💊 Tratamiento Específico (Solo en IC-FEVIr)

El tratamiento médico optimizado (TMO) se basa en 4 pilares fundamentales, todos con impacto en morbimortalidad. El objetivo es iniciar los cuatro y titular a la máxima dosis tolerada.

1. Los 4 Pilares del Tratamiento Médico Optimizado

  1. INRA (Sacubitrilo/Valsartán): De elección frente a IECA/ARA-II por superioridad en morbimortalidad. Dosis inicio: 24/26 o 49/51 mg / 12 h. Objetivo: 97/103 mg / 12 h. - Precauciones: Suspender IECA 36h antes. Hipotensión.
  2. Betabloqueantes (BB): Solo con el paciente estable o levemente congestivo (NYHA I-III). NO usar en la descompensación grave aguda (NYHA IV). Objetivo FC < 70 lpm.
    • Bisoprolol (10 mg/24h), Carvedilol (25 mg/12h), Metoprolol (200 mg/24h), Nebivolol (10 mg/24h). - Contraindicaciones: Asma grave NO es contraindicación para los cardioselectivos. Evitar en BAV alto grado.
  3. ARM (Espironolactona / Eplerenona):
    • Espironolactona 25-50 mg/24h. Eplerenona 50 mg/24h. - Precauciones: Hiperpotasemia (Si Potasio > 5.5 o FG < 30 no iniciar).
  4. iSGLT2 (Dapagliflozina / Empagliflozina): Beneficio independiente de ser diabético.
    • Dosis: 10 mg / 24h. - Evidencia creciente de beneficio incluso en FEVIp (estudio EMPEROR-HF con empagliflozina).

2. Tratamientos de Segunda Línea / Específicos

  • Ivabradina: Si Ritmo Sinusal y FC > 70 lpm a pesar de dosis máxima tolerada de BB. (Dosis inical 5 mg/12h).
  • Hidralazina + Dinitrato de isosorbida: Pacientes sintomáticos de raza negra (NYHA III-IV).
  • Hierro Carboximaltosa i.v.: Para mejorar síntomas/calidad de vida en pacientes con FEVI < 45-50% si:
    • Ferritina < 100 µg/l
    • Ferritina 100-299 µg/l + Índice Saturación Transferrina (IST) < 20%.
  • Otros fármacos (Casos Avanzados): Vericiguat (inhibidor guanilato ciclasa) u Omecamtiv mecarbil para reducir hospitalizaciones tras descompensación reciente.

3. Dispositivos (IC Avanzada y Arritmias)

  • Terapia de Resincronización (TRC): NYHA II-IV con FEVI < 35% y QRS ancho (≥ 150 ms) con morfología de Bloqueo Completo Rama Izquierda (BCRI), optimizado médicamente > 3 meses.
  • DAI (Desfibrilador Automático): Prevención secundaria de arritmia maligna o primaria (FEVI < 35%, optimizado > 3 meses, isquémico o no).

🩺 Tratamiento de Comorbilidades

  • Enfermedad Renal Crónica: Presente en el 50%. Aumentar dosis de diuréticos. iSGLT2 son muy útiles pero ojo si FG muy bajo (Evitar Empa si <20, Dapa si <30). Cuidado con Hiperpotasemia por ARM/INRA.
  • Fibrilación Auricular: Arritmia más frecuente (sobre todo en FEVIp). Beta-bloqueante es de elección para control de frecuencia (<110). Si NYHA IV usar Amiodarona o Digoxina. ¡¡Verapamilo/Diltiazem CONTRAINDICADOS en FEVIr!!
  • Hiponatremia hipervolémica: Refleja la activación del SRAA y ADH. Manejo principal: restricción hídrica drástica y terapia deplectiva.

🔗 Enlaces / Bibliografía

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