Insuficiencia Cardíaca Crónica (ICC)
Concepto clave: Síndrome clínico secundario a una alteración estructural y/o funcional del corazón que produce una disminución del gasto cardíaco y/o aumento de las presiones intracardíacas. Cuando el paciente ya ha tenido alguna vez síntomas compatibles con IC aguda, hablamos de ICC.
🔬 Diagnóstico y Clasificación
La clasificación central de la ICC se fundamenta en la ecocardiografía (FEVI) que guía todo el tratamiento crónico.
Clasificación Clínica y Funcional
Por Fracción de Eyección (FEVI):
- IC-FEVIr: FEVI < 40%. (Perfil típico: varón, joven, Cardiopatía isquémica).
- IC-FEVIlr: FEVI 40-49% + alteración estructural/diastólica.
- IC-FEVIp: FEVI ≥ 50% + alteración estructural/diastólica. (Perfil típico: mujer, hipertensa, FA).
- FEVI Recuperada (Universal Definition HF 2021): Aumento absoluto ≥10 puntos desde FEVI basal <40%, llegando a FEVI >40% en 2 ETT consecutivos (¡Mantener siempre el tratamiento!).
Clasificación NYHA: I (Sin limitación) → II (Leve) → III (Marcada) → IV (Síntomas en reposo).
🩺 Biomarcadores y Pruebas Diagnósticas
Algoritmo diagnóstico en no agudo (ESC HF 2021 Figura 1)
- Sospecha — factores de riesgo + síntomas/signos + ECG anormal.
- PN (BNP o NT-proBNP) — umbral de descarte: BNP < 35 pg/mL o NT-proBNP < 125 pg/mL (VPN 0,94-0,98; ESC HF 2021 §4.2.1).
- Ecocardiografía — si PN elevados o sospecha fuerte → fenotipar por FEVI.
Papel y limitaciones del ECG
ECG 12 derivaciones es Clase I-C como prueba inicial. Útil para detectar FA, ondas Q de IAM previo, BRI, HVI, bajo voltaje (amiloidosis). Un ECG normal NO descarta IC — especialmente en IC-FEVIp, donde con frecuencia es normal o inespecífico. El descarte objetivo se hace con NT-proBNP/BNP, no con el trazado.
Péptidos natriuréticos — puntos de corte
Contexto no agudo (consulta / primaria):
| Biomarcador | Corte de descarte |
|---|---|
| BNP | < 35 pg/mL |
| NT-proBNP | < 125 pg/mL |
Contexto agudo (urgencias — ESC HF 2021 Figura 6):
| Biomarcador | Rule-out | Rule-in |
|---|---|---|
| BNP | < 100 pg/mL | ≥ 100 pg/mL |
| NT-proBNP | < 300 pg/mL | > 450 pg/mL si < 55 años > 900 pg/mL si 55-75 años > 1800 pg/mL si > 75 años |
| MR-proANP | < 120 pg/mL | ≥ 120 pg/mL |
Causas de elevación de PN (ESC HF 2021 Tabla 7)
Cardíacas: IC, Síndrome Coronario Agudo, TEP - Tromboembolismo Pulmonar, miocarditis, HVI, miocardiopatía hipertrófica/restrictiva, Valvulopatías, cardiopatía congénita, taquiarritmias auriculares/ventriculares, contusión cardíaca, cardioversión / descarga de DAI, cirugía cardíaca, Hipertensión Pulmonar.
No cardíacas: edad avanzada, ictus isquémico, hemorragia subaracnoidea, disfunción renal, disfunción hepática (cirrosis con ascitis), síndrome paraneoplásico, EPOC, infecciones graves (neumonía, sepsis), quemaduras graves, Anemia Ferropénica, tirotoxicosis, cetoacidosis diabética.
Obesidad ↓ PN
Los PN pueden ser desproporcionadamente bajos en obesos (§4.2 ESC HF 2021). Hasta un 20% de pacientes con HFpEF confirmada por hemodinámica invasiva tienen PN por debajo de los umbrales diagnósticos, particularmente en presencia de obesidad (Tabla 9 ESC HF 2021). Un NT-proBNP “normal” en IMC ≥ 35 no descarta IC con el VPN habitual.
Panel analítico estándar en IC (ESC HF 2021 I-C)
| Bloque | Parámetros |
|---|---|
| Hemograma | Serie roja, blanca, plaquetas (anemia como comorbilidad agravante) |
| Función renal | Urea, creatinina, Na, K (baseline antes de iSRAA/ARM) |
| Metabólico | Glucemia en ayunas + HbA1c |
| Hepático | Transaminasas, GGT, bilirrubina (congestión hepática vs hepatopatía) |
| Tiroides | TSH (hipo/hipertiroidismo como causa o agravante) |
| Lipídico | Colesterol total, LDL, HDL, TG |
| Hierro | Ferritina + IST (TSAT) — si ferropenia con/sin anemia y FEVI < 45-50% → ferroterapia IV |
| Biomarcador cardíaco | BNP o NT-proBNP (I-B) |
IC-FEVIp: particularidades diagnósticas
Diagnóstico notoriamente difícil: exploración, ECG y PN pueden ser aparentemente normales. En obesos se suma la infraestimación de PN. Dos scores validados ayudan a estimar probabilidad (ESC HF 2021 §8.3).
Score H2FPEF (Reddy et al., Circulation 2018)
| Variable | Puntos |
|---|---|
| Heavy — IMC > 30 kg/m² | 2 |
| Hypertensive — tratamiento con ≥ 2 antihipertensivos | 1 |
| atrial Fibrillation | 3 |
| Pulmonary hypertension — PAP sistólica > 35 mmHg | 1 |
| Elder — edad > 60 años | 1 |
| Filling pressure — E/e’ > 9 | 1 |
| Total | 0-9 |
- 0-1 → HFpEF poco probable.
- 2-5 → probabilidad intermedia (pruebas adicionales: eco de estrés, cateterismo derecho con ejercicio).
- 6-9 → HFpEF altamente probable.
AUC 0,84 (IC 95% 0,80-0,88) para discriminar HFpEF de disnea no cardíaca — superior a algoritmos de consenso ESC previos.
Algoritmo HFA-PEFF (Pieske et al., Eur Heart J 2019)
Abordaje escalonado P-E-F-F: Pre-test → Echocardiographic & natriuretic peptide score → Functional testing (eco de ejercicio) → Final etiology. Integra hallazgos:
- Morfológicos: LA volume index > 34 mL/m² (RS) o > 40 mL/m² (FA); masa VI > 95 g/m² (M) / > 115 g/m² (H); relative wall thickness > 0,42.
- Funcionales: E/e’ en reposo > 9; velocidad TR en reposo > 2,8 m/s; PA sistólica > 35 mmHg.
- Biomarcadores: NT-proBNP > 125 (RS) o > 365 (FA); BNP > 35 (RS) o > 105 (FA).
Ver ESC HF 2021 Tabla 9 para criterios completos.
📊 Medidas No Farmacológicas y Monitorización
- Educación: Restricción hídrica (< 1,5-2 l/día), restricción de sal (< 5 g/día). Pauta flexible de diuréticos (enseñar al paciente a subirlos si aumenta ≥ 2 kg en 3 días o aparecen edemas).
- Vacunación: Antigripal anual. Antineumocócica en >65 años o cardiopatía grave.
- Biomarcadores en planta/consulta:
- NT-proBNP: Su aumento > 50-100% puede indicar descompensación.
- CA125: Útil como guía de tratamiento crónico (vida media 7-12 días). Si >35 ng/ml al alta, indica persistencia de congestión (no bajar diurético). Marcador de resistencia diurética.
- Ecoscopia: Detección de Líneas B en consulta para diagnóstico precoz de congestión.
💊 Tratamiento Específico (Solo en IC-FEVIr)
El tratamiento médico optimizado (TMO) se basa en 4 pilares fundamentales, todos con impacto en morbimortalidad. El objetivo es iniciar los cuatro y titular a la máxima dosis tolerada.
1. Los 4 Pilares del Tratamiento Médico Optimizado
- INRA (Sacubitrilo/Valsartán): De elección frente a IECA/ARA-II por superioridad en morbimortalidad. Dosis inicio 49/51 mg/12h (ESC 2021 Tabla 8). Reducir a 24/26 mg/12h solo si antecedente de hipotensión sintomática. Objetivo: 97/103 mg / 12 h. - Precauciones: Suspender IECA 36h antes. Hipotensión.
- Betabloqueantes (BB): Solo con el paciente estable o levemente congestivo (NYHA I-III). NO usar en la descompensación grave aguda (NYHA IV). Objetivo FC < 70 lpm.
- Bisoprolol (10 mg/24h), Carvedilol (25 mg/12h; puede llegar a 50 mg/12h si peso >85 kg), Metoprolol succinato (200 mg/24h), Nebivolol (10 mg/24h). - Contraindicaciones: Asma grave NO es contraindicación para los cardioselectivos. Evitar en BAV alto grado.
- ARM (Espironolactona / Eplerenona):
- Espironolactona 25-50 mg/24h. Eplerenona 50 mg/24h. - Precauciones: Hiperpotasemia (Si Potasio > 5.5 o FG < 30 no iniciar).
- iSGLT2 (Dapagliflozina / Empagliflozina): Beneficio independiente de ser diabético.
- Dosis: 10 mg / 24h. - Clase I-A en TODO el espectro de FEVI (IC-FEr, IC-FEm e IC-FEp) — Focused Update 2023 elevó la recomendación tras EMPEROR-Preserved y DELIVER (ya no es exclusivo de IC-FEr).
2. Tratamientos de Segunda Línea / Específicos
- Ivabradina: Si Ritmo Sinusal y FC > 70 lpm a pesar de dosis máxima tolerada de BB. (Dosis inical 5 mg/12h).
- Hidralazina + Dinitrato de isosorbida: Pacientes sintomáticos de raza negra (NYHA III-IV).
- Hierro Carboximaltosa i.v.: Para mejorar síntomas/calidad de vida en pacientes con FEVI < 45-50% si:
- Ferritina < 100 µg/l
- Ferritina 100-299 µg/l + Índice Saturación Transferrina (IST) < 20%.
- Otros fármacos (Casos Avanzados): Vericiguat (inhibidor guanilato ciclasa) u Omecamtiv mecarbil para reducir hospitalizaciones tras descompensación reciente.
3. Dispositivos (IC Avanzada y Arritmias)
- Terapia de Resincronización (TRC) — NYHA II-IV en ritmo sinusal con FEVI ≤35% y BCRI, optimizado médicamente ≥3 meses (ESC HF 2021 §6.2):
- Clase I si QRS ≥150 ms.
- Clase IIa si QRS 130-149 ms.
- DAI (Desfibrilador Automático): Prevención secundaria de arritmia maligna o primaria (FEVI < 35%, optimizado > 3 meses, isquémico o no).
🩺 Tratamiento de Comorbilidades
- Enfermedad Renal Crónica: Presente en el 50%. Aumentar dosis de diuréticos. iSGLT2 son muy útiles pero ojo si FG muy bajo (Evitar Empa si <20, Dapa si <30). Cuidado con Hiperpotasemia por ARM/INRA.
- Fibrilación Auricular: Arritmia más frecuente (sobre todo en FEVIp). Beta-bloqueante es de elección para control de frecuencia (<110). Si NYHA IV usar Amiodarona o Digoxina. ¡¡Verapamilo/Diltiazem CONTRAINDICADOS en FEVIr!!
- Hiponatremia hipervolémica: Refleja la activación del SRAA y ADH. Manejo principal: restricción hídrica drástica y terapia deplectiva.
🔗 Enlaces del Vault
📚 Bibliografía
- Guía principal: McDonagh TA, Metra M, Adamo M, et al. 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. Eur Heart J. 2021;42(36):3599-3726. DOI: 10.1093/eurheartj/ehab368.
- Focused Update: McDonagh TA, Metra M, Adamo M, et al. 2023 Focused Update of the 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. Eur Heart J. 2023;44(37):3627-3639. DOI: 10.1093/eurheartj/ehad195.
- Score H2FPEF: Reddy YNV, Carter RE, Obokata M, Redfield MM, Borlaug BA. A Simple, Evidence-Based Approach to Help Guide Diagnosis of Heart Failure With Preserved Ejection Fraction. Circulation. 2018;138(9):861-870. DOI: 10.1161/CIRCULATIONAHA.118.034646.
- Algoritmo HFA-PEFF: Pieske B, Tschöpe C, de Boer RA, et al. How to diagnose heart failure with preserved ejection fraction: the HFA-PEFF diagnostic algorithm. Eur Heart J. 2019;40(40):3297-3317. DOI: 10.1093/eurheartj/ehz641.
- Manual local: Manual de diagnóstico y terapéutica médica Hospital 12 de Octubre, 9ª ed. 2022, Cap. 15.