Quelantes de K⁺ — Nota de clase
Uso clínico: Tratamiento de la hiperpotasemia aguda leve-moderada y crónica, con un papel estratégico especial: preservar fármacos con beneficio pronóstico (IECA/ARA-II, ARNI, ARM, Finerenona) en pacientes con IC/ERC que los tolerarían mal por riesgo de hiperK.
1. Moléculas Disponibles
| Grupo | Ejemplos | Nombre comercial |
|---|---|---|
| Resinas clásicas | Poliestireno sulfonato sódico, Poliestireno sulfonato cálcico | Resinsodio®, Resincalcio®, Kayexalate® |
| Quelantes de nueva generación | Patiromer | Veltassa® |
| Ciclosilicato de zirconio | Lokelma® |
2. Mecanismo de Acción
Todos son resinas o cristales no absorbibles que intercambian K⁺ en la luz intestinal (principalmente colon) y aumentan su eliminación fecal. Difieren en el ion que intercambian:
| Fármaco | K⁺ intercambiado por | Dónde actúa | Inicio acción | Aporta |
|---|---|---|---|---|
| Resinsodio | Na⁺ | Colon | ~6-12 h (muy lento) | Carga de Na⁺ (riesgo edema/HTA) |
| Resincalcio | Ca²⁺ | Colon | ~6-12 h | Carga de Ca²⁺ |
| Patiromer | Ca²⁺ | Colon distal | ~7 h (crónico) | Carga ligera de Ca²⁺. Secuestra Mg²⁺ (hipoMg en 5-10 %) |
| Ciclosilicato Zr | Na⁺ y H⁺ (selectivo) | Intestino delgado + colon | 1-2 h (más rápido) | Carga de Na⁺ ~400 mg por 10 g |
Principio común: el paciente no absorbe el fármaco → efectos adversos sistémicos escasos; efectos locales GI y por el catión aportado.
3. Tabla Comparativa Completa
| Característica | Resinsodio / Resincalcio | Patiromer (Veltassa®) | Ciclosilicato Zr (Lokelma®) |
|---|---|---|---|
| Presentación | Polvo oral o enema | Polvo oral 8,4 / 16,8 / 25,2 g en sobre | Polvo oral 5 / 10 g en sobre |
| Dosis aguda | 15-30 g vo cada 4-6 h, o 30-60 g enema | No indicado para hiperK aguda (inicio lento) | 10 g tres veces al día los primeros 2 días |
| Dosis mantenimiento | 15 g/día | 8,4 g/día inicial; titular hasta 25,2 g/día si necesario | 5-10 g/día (cada 2 días también válido) |
| Inicio acción | 6-12 h | ~7 h | 1-2 h |
| Duración efecto | ~6 h tras dosis | 24 h (única dosis) | 24 h |
| Contraindicaciones | Obstrucción intestinal, íleo, hipomotilidad | Obstrucción GI grave; evitar con sorbitol (riesgo necrosis colónica — contraindicado) | Obstrucción GI grave |
| RAM principales | Estreñimiento severo (muy frecuente), necrosis colónica (raro pero grave), sobrecarga Na⁺/Ca²⁺ | Estreñimiento, diarrea, hipomagnesemia, flatulencia | Edema (2-6 %), estreñimiento leve, hipopotasemia |
| Aporte Na⁺ | ~100 mg Na⁺ por gramo (Resinsodio) | Mínimo | ~400 mg Na⁺ por 10 g |
| Interacciones | Absorción de fármacos orales concomitantes | Separar ≥ 3 h de otros fármacos orales (especialmente levotiroxina, ciprofloxacino, quinidina, metformina) | Similar precaución de separación |
| Duración recomendada | Aguda o pulsos cortos; cronificar difícil | Crónico — bien tolerado meses/años | Agudo y crónico |
| Coste en España | Muy bajo | Alto (financiación restringida) | Alto (financiación restringida) |
| Ensayos pivote | Uso histórico; evidencia limitada | OPAL-HK, AMBER, DIAMOND | HARMONIZE, ZS-003, ZS-004 |
4. Ensayos Clave
| Ensayo | Año | Fármaco | Población | Hallazgo clave | DOI |
|---|---|---|---|---|---|
| OPAL-HK | 2015 | Patiromer | ERC con IECA/ARA-II + hiperK (n=243) | Normaliza K⁺ en 4 semanas; permite mantener iSRAA | 10.1056/NEJMoa1410853 |
| AMBER | 2019 | Patiromer | HTA resistente + ERC en tratamiento con espironolactona (n=295) | Permite doble espirono y bajar PA | 10.1016/S0140-6736(19)32135-X |
| DIAMOND | 2022 | Patiromer | HFrEF con hiperK recurrente bajo MRA/RAASi (n=878) | Permite mantener dosis óptima de MRA/RAASi con menos hiperK | 10.1093/eurheartj/ehac401 |
| HARMONIZE | 2014 | Ciclosilicato Zr | Hiperpotasemia ≥5,1 (n=258) | ↓ K⁺ a las 48 h; mantenimiento eficaz | 10.1001/jama.2014.15688 |
| ZS-003 / ZS-004 | 2015-2020 | Ciclosilicato Zr | Diálisis + DM + ERC | Eficaz en poblaciones especiales | 10.1056/NEJMoa1411487 |
Conclusión transversal: los quelantes modernos cambian el paradigma — antes, hiperK ≥ 5,5 → retirar iSRAA/ARM. Ahora, hiperK → añadir quelante y mantener los pilares pronósticos.
5. Indicaciones Clínicas
5.1 Hiperpotasemia aguda (K⁺ ≥ 5,5 asintomática o 5,0 + ECG alterado)
Fármaco de elección: Ciclosilicato de zirconio 10 g tres veces al día los primeros 2 días (inicio en 1-2 h).
Siempre en el contexto de tratamiento integral de la hiperK aguda:
- Calcio gluconato IV si cambios ECG (estabiliza miocardio).
- Insulina + glucosa IV (redistribuye K⁺ al intracelular).
- β2 adrenérgicos (salbutamol nebulizado).
- Bicarbonato IV si acidosis metabólica.
- Quelante oral (ciclosilicato Zr o resinsodio si no disponible).
- Diálisis si refractario.
5.2 Hiperpotasemia crónica — preservar pilares pronósticos
Indicación estratégica clave: paciente con IC/ERC en tratamiento con IECA/ARA-II, ARNI, ARM o finerenona que desarrolla hiperK 5,1-5,9 mmol/L persistente pese a:
- Dieta baja en K⁺.
- Corrección de acidosis, deshidratación, estreñimiento.
- Retirada de AINE, suplementos K⁺, trimetoprim.
- Optimización de diurético.
→ Añadir quelante crónico (patiromer o ciclosilicato Zr) en lugar de retirar el pilar pronóstico.
Patiromer preferido si: IC con congestión (evitar carga de Na⁺ del ciclosilicato). Ciclosilicato Zr preferido si: necesidad de titulación rápida, sin congestión ni HTA refractaria. Resinas clásicas se reservan para casos excepcionales (coste, pulsos cortos) — tolerancia limitada.
6. Posología (resumen)
| Indicación | Patiromer | Ciclosilicato Zr |
|---|---|---|
| Hiperpotasemia aguda leve-moderada | No indicado (inicio lento) | 10 g / 8 h × 48 h → pasar a mantenimiento |
| Mantenimiento crónico | 8,4 g / 24 h inicial; titular ± 8,4 g cada 1 semana según K⁺; máx 25,2 g / 24 h | 5 g / 24 h inicial; rango 5-10 g / 24 h |
| Intervalo mínimo con otros fármacos orales | ≥ 3 h | ≥ 3 h (levotiroxina, ciprofloxacino, etc.) |
| Con alimentos | Sí, con las comidas | Indiferente |
7. Contraindicaciones y Precauciones
Contraindicaciones de clase
- Obstrucción intestinal conocida o íleo.
- Hipersensibilidad al fármaco o excipientes.
- Resinsodio + sorbitol (riesgo necrosis colónica) → evitar combinación.
- Hiposensibilidad GI severa.
Precauciones específicas
- Patiromer: vigilar magnesio sérico (hipoMg en 5-10 %). Ajustar laxantes (suave estreñimiento frecuente).
- Ciclosilicato Zr: vigilar Na⁺, TA, signos de congestión. Evitar si HTA refractaria o IC congestiva activa.
- Resinas clásicas: estreñimiento muy frecuente → laxante concomitante. Nunca con sorbitol.
Interacciones (todas las clases)
Separar la toma del quelante ≥ 3 horas de otros fármacos orales para evitar adsorción e interferencia con absorción:
- Levotiroxina, quinidina, ciprofloxacino, metformina, litio, fenitoína.
- Menor efecto confirmado para: IECA, ARA-II (poca interferencia en práctica, pero recomendado separar).
8. Reacciones Adversas
| Clase / Molécula | RAM principales |
|---|---|
| Resinas clásicas | Estreñimiento grave, necrosis colónica (rara pero grave), sobrecarga Na⁺/Ca²⁺, mala tolerancia oral |
| Patiromer | Estreñimiento (7 %), diarrea (5 %), hipomagnesemia (5-10 %), flatulencia, hipopotasemia si sobredosis |
| Ciclosilicato Zr | Edema (2-6 %), hipopotasemia (12 % — vigilar cuando se normaliza el K⁺), estreñimiento leve |
9. Posicionamiento Clínico (resumen)
- Quelantes modernos (patiromer, ciclosilicato Zr) > resinas clásicas por tolerancia y perfil crónico.
- No usar como única medida en hiperK aguda — son complementarios a calcio/insulina/β2.
- Pieza clave del SCRM: permiten mantener ARNI/MRA/finerenona/iSRAA en pacientes con hiperK recurrente. El paradigma “retirar el pilar pronóstico ante K⁺ 5,5” es obsoleto.
- Elección según perfil:
- IC congestiva → patiromer (evita Na⁺).
- Hiperpotasemia aguda leve-moderada → ciclosilicato Zr (rapidez).
- Mantenimiento a largo plazo sin congestión → cualquiera de los dos.
🔗 Relacionados
- Finerenona (principal beneficiario de quelantes crónicos)
- Sacubitrilo-Valsartan (ARNI — hiperK 11,6 %)
- Espironolactona / Eplerenona (ARM esteroideos)
- Enalapril / Captopril / Losartán / Valsartán (iSRAA)
- Empagliflozina / Dapagliflozina (iSGLT2 — natriuréticos, protegen parcialmente de hiperK)
- ERC - Fármacos Modificadores de la Enfermedad (sección Quelantes K⁺)
- Insuficiencia cardiaca
- Hiperpotasemia
- MOC - FARMACOS