ERC - Fármacos Modificadores de la Enfermedad

ERC: Fármacos Modificadores de la Enfermedad (Los “4 Pilares” Nefrorprotectores)

Concepto clave: La guía KDIGO 2024 revoluciona el manejo al establecer terapias específicas que ralentizan drásticamente la caída del filtrado glomerular (TFG) e impiden la entrada en diálisis, independientemente del control de la presión arterial u otras metas glucométricas. Se basa en una terapia de capas múltiples.

💊 1. Inhibidores del SRAA (IECA / ARA-II)

El eslabón clásico de base. Reducen la presión intraglomerular dilatando la arteriola eferente (bajando la proteinuria).

• Indicación Absoluta: Pacientes con ERC + HTA + Albuminuria moderada-grave (G1-G4, A3 o A2 con diabetes).
• Contraindicación: Nunca combinar IECA + ARA-II entre ellos.
• Precauciones: Es esperable un descenso inicial de la TFG (hasta un 15-30%) de forma funcional. Solo retirar si hay Hiperpotasemia incontrolable o la caída en TFG es sostenida o mayor del 30% en 4 semanas (descartar Estenosis Bilateral Arterias Renales). Se debe subir a la dosis máxima tolerada del prospecto, ¡no a las dosis estándar!

🌟 2. iSGLT2 (Inhibidores del Cotransportador Sodio-Glucosa tipo 2)

Son el cambio de paradigma principal de la última década neurológica. (Ej. Dapagliflozina, Empagliflozina). Restauran el feed-back tubuloglomerular, disminuyen fuertemente el trabajo de la nefrona e inducen balance negativo de oxígeno/energía.

• Indicación KDIGO 2024:
  • Recomendación fuerte: En ERC e Insuficiencia Cardíaca (IC), o en paciente diabético tipo 2 con ERC asociado (TFG ≥ 20).
  • Recomendación fuerte: En ERC SIN diabetes pero con excreción de albúmina elevada (CAC/ACR ≥ 200 mg/g) y TFG ≥ 20 mL/min/1,73m².
• Instrucción de Mantenimiento: Una vez iniciados (si TFG era > 20), no deben suspenderse aunque la TFG caiga por debajo de 20 a lo largo del paso de los años, el paciente debe seguir tomándolo hasta iniciar terapia renal sustitutiva o dialisis.
• Efecto adverso a vigilar: Infecciones micóticas genitales, Cetoacidosis Normoglucémica (pausar en situaciones de estrés físico agudo, cirugía o ayuno prolongado).

🩺 3. arGLP-1 (Agonistas del Receptor de GLP-1)

Además del brutal control de peso y glucémico, los arGLP-1 (Ej. Semaglutida, Liraglutida, Dulaglutida) han demostrado reducir los eventos cardiovasculares mayores (MACE) de forma masiva en pacientes renales y proteger frente a la caída del filtrado.

Novedad Top-Tier: Ensayo FLOW (NEJM Mayo 2024)

El macroensayo clínico FLOW demostró por primera vez que la Semaglutida reduce específicamente el riesgo de progresión de la enfermedad renal o muerte (CV/Renal) en un 24% en pacientes diabéticos tipo 2 con ERC. Lo consolida como un potente nefroprotector primario directo más allá de su simple efecto adelgazante o metabólico.

• Indicación: Pacientes con ERC y Diabetes Tipo 2 que no alcanzan objetivos glucémicos a pesar de metformina e iSGLT2, o para aquellos para los que estos están contraindicados.
• Múltiples formulaciones inyectables semanales. Promueven gran pérdida de peso y pueden llegar hasta TFG bajas (algunos hasta TFG de 15).

🧫 4. ARM-ns (Antagonistas del Receptor Mineralocorticoide No Esteroideos)

La Finerenona emerge como un potente antiinflamatorio renal y anti-fibrótico. Al contrario que la Espironolactona (esteroideo), su acción no desencadena altas tasas críticas funcionales ni hormonales severas, siendo más específico el bloqueo sobre la sobreactivación mineralocorticoide perjudicial en la ERC diabética.

• Indicación KDIGO 2024:
  • Pacientes adultos con Diabetes Tipo 2, TFG > 25 y Albuminuria persistente (A2/A3, CAC > 30 mg/g) a pesar del tratamiento con dosis máximas de RASi.
  • El uso de iSGLT2 simultáneo y previo a ARMns reduce el modesto riesgo de Hiperpotasemia asociado con la Finerenona, confirmando su rol como “tercer pilar aditivo”.

💡 Algoritmo Visual: Pilares de Tratamiento ERC (KDIGO 2024)

graph TD
    classDef base fill:#e3f2fd,stroke:#1565c0,stroke-width:2px;
    classDef sglt2 fill:#f1f8e9,stroke:#2e7d32,stroke-width:2px;
    classDef glp1 fill:#fce4ec,stroke:#c2185b,stroke-width:2px;
    classDef finerenone fill:#fff3e0,stroke:#e65100,stroke-width:2px;
    classDef decision fill:#ede7f6,stroke:#4527a0,stroke-width:2px,shape:rhombus;
    
    A["Paciente con ERC Diagnósticada<br>(G1-G5 / A1-A3)"] --> B{"¿Hipertensión + Albuminuria<br>o Diabetes + Albuminuria?"}
    
    B -- Sí --> C["1r Pilar Base:<br>Inhibidores SRAA (IECA/ARA2)<br>Dosis máxima tolerada"]:::base
    B -- No --> D["Optimización Tensión Arterial<br>(Evitar combinaciones SRAA)"]:::base
    
    C --> E{"¿TFG ≥ 20 mL/min/1.73m² ?"}
    D --> E
    
    E -- Sí --> F["2º Pilar Nefrorprotector:<br>iSGLT2<br>(Empagliflozina/Dapagliflozina)"]:::sglt2
    E -- No --> G["Monitoreo Estrecho.<br>No iniciar iSGLT2 de novo,<br>pero mantener si ya tomaba."]
    
    F --> H{"¿Diabetes Tipo 2 concomitante?"}
    
    H -- Sí --> I{"¿Meta de HbA1c o peso<br>no alcanzada, o alto Riesgo CV?"}
    H -- No --> J["Manejo Estándar Orientado a Comorbilidades<br>(Estatinas, control de dieta)"]
    
    I -- Sí --> K["3r Pilar Metabólico:<br>Agonista GLP-1 (arGLP1)<br>(Semaglutida/Dulaglutida)"]:::glp1
    I -- No --> L{"Albuminuria Persistente<br>(CAC > 30 mg/g)<br>y Potasio Normal?"}
    
    K --> L
    
    L -- Sí --> M["4º Pilar Antifibrótico:<br>Finerenona (ARM-ns)"]:::finerenone
    L -- No --> N["Control Nefrológico Continuo<br>y Seguimiento de Biomarcadores"]

Nota Clínica de Escalado: El algoritmo no es secuencial excluyente tras el Pilar 2. Los cuatro fármacos muestran beneficios aditivos y sinérgicos. El uso de iSGLT2 protege contra el principal efecto adverso de la finerenona (la Hiperpotasemia), por lo que combinarlos es ideal en pacientes diabéticos proteinúricos refractarios. Actualización Consenso ADA/KDIGO 2024: Ya no se recomienda esperar meses para escalar ciegamente de un pilar a otro (step-care obsoleto). Si el paciente tiene alto riesgo o albuminuria franca (A3), el consenso exige abogar por arrancar directamente con una Doble Terapia simultánea (IECA/ARAII + iSGLT2) o escalar rápidamente a la Triple Terapia sumando Finerenona temprana para abortar la caída irreversible de nefronas.

📊 5. Ensayos Pivote en Nefroprotección

Tabla resumen de los macroensayos que sustentan la jerarquía terapéutica KDIGO 2024:

Ensayo	Población (n)	Fármaco	Outcome primario	HR (IC 95%)	DOI
CREDENCE (2019)	DM2 + ERC + macroalbuminuria (n=4.401)	Canagliflozina 100 mg	Progresión renal + muerte CV/renal	0,70 (0,59-0,82)	10.1056/NEJMoa1811744
DAPA-CKD (2020)	ERC ± DM2, TFGe 25-75 (n=4.304)	Dapagliflozina 10 mg	Progresión renal + muerte CV/renal	0,61 (0,51-0,72)	10.1056/NEJMoa2024816
EMPA-KIDNEY (2023)	ERC ± DM2, TFGe 20-45 o 45-90 + ACR ≥200 (n=6.609)	Empagliflozina 10 mg	Progresión renal + muerte CV	0,72 (0,64-0,82)	10.1056/NEJMoa2204233
FIDELIO-DKD (2020)	DM2 + ERC A2-A3, TFGe 25-75 (n=5.734)	Finerenona	Progresión renal + muerte renal	0,82 (0,73-0,93)	10.1056/NEJMoa2025845
FIGARO-DKD (2021)	DM2 + ERC (TFGe hasta 60+A3) (n=7.437)	Finerenona	Muerte CV + eventos CV no fatales	0,87 (0,76-0,98)	10.1056/NEJMoa2110956
FIDELITY (meta 2022)	FIDELIO+FIGARO combinados (n=13.026)	Finerenona	Progresión renal + muerte CV	0,77 (0,67-0,88)	10.1093/eurheartj/ehab777
FLOW (2024)	DM2 + ERC A2-A3 (n=3.533)	Semaglutida 1 mg/sem SC	Progresión renal + muerte CV/renal	0,76 (0,66-0,88)	10.1056/NEJMoa2403347

Lectura transversal:

• RRR típica de iSGLT2: 28-39 % (DAPA-CKD el más potente, EMPA-KIDNEY el más amplio).
• RRR de finerenona: 18-23 % (modesta pero aditiva sobre iSGLT2).
• RRR de GLP-1 (FLOW): 24 % — primer GLP-1 con endpoint renal primario positivo.
• Efecto de clase iSGLT2 validado con y sin DM, con TFGe tan bajo como 20 (EMPA-KIDNEY) o 25 (DAPA-CKD).

🧂 6. Quelantes de K⁺ — preservar terapias pronósticas en hiperK crónica

La hiperpotasemia limita el uso óptimo de IECA/ARA-II, ARM y finerenona — pilares pronósticos en ERC. Los quelantes modernos permiten mantener esas terapias en lugar de suspenderlas.

Principio operativo (ensayo DIAMOND 2022)

Patiromer permite titular y mantener ARM/ARNI en HF+ERC sin hiperK limitante. Suspender el pilar pronóstico ante K⁺ 5,5-5,9 mmol/L es error clásico — el paso correcto es añadir quelante crónico si la hiperK persiste pese a dieta + optimización diurética.

Quelante	Mecanismo	Dosis	Inicio de acción	Vía/uso	Pros	Contras
Resinsodio / Resincalcio (polisulfonato de poliestireno)	Intercambia K⁺ por Na⁺ o Ca²⁺ en colon	15-60 g vo / día	4-6 h (crónico)	Agudo y crónico	Barato, disponible	Estreñimiento grave, raramente necrosis colónica (especialmente con sorbitol), sobrecarga de Na⁺/Ca²⁺, palatabilidad mala
Patiromer (Veltassa®)	Intercambia K⁺ por Ca²⁺ en tracto GI distal	8,4-25,2 g vo / día (polvo)	~7 h (no para hiperK aguda)	Crónico	Permite mantener ARNI/ARM (ensayos OPAL-HK, AMBER, DIAMOND). No aumenta Na⁺	Puede ↓ Mg²⁺. Interacciones con fármacos GI: separar ≥ 3 h
Ciclosilicato de zirconio (Lokelma®)	Cristal inorgánico que atrapa K⁺ selectivamente a cambio de Na⁺ y H⁺	5-10 g vo / día (mantenimiento)	1-2 h (el más rápido oral)	Agudo-crónico	Rapidez y selectividad. Útil en hiperK leve-moderada urgente	Aporta ~400 mg Na⁺ por dosis de 10 g → riesgo edema/IC descompensada. Edema en ~2-6 %

Indicaciones prácticas

Escenario	Estrategia
K⁺ 5,5 agudo sin cambios ECG en paciente con ARNI/iSGLT2/finerenona	Revisar causas (dieta, AINE, KCl, acidosis, deshidratación). Optimizar diurético. Añadir quelante crónico (patiromer o ZS-9). Mantener pilares pronósticos.
K⁺ ≥ 6 con cambios ECG (hiperK aguda grave)	Tratamiento agudo (calcio IV + insulina-glucosa + β2 + bicarbonato si acidosis) + ciclosilicato Zr oral en dosis de ataque. Considerar diálisis si refractario. Retirar temporalmente iSRAA/ARM.
K⁺ 4,9 en paciente ERC A3 con DM2 candidato a finerenona	Iniciar finerenona con vigilancia (K⁺ a 2 y 4 semanas). iSGLT2 previo protege del ↑K⁺ por finerenona.
Estreñimiento severo o intolerancia a resinas clásicas	Cambiar a patiromer o ZS-9.
IC descompensada con congestión + hiperK	Evitar ciclosilicato Zr (carga de Na⁺); preferir patiromer.

Nunca solo el quelante

El quelante trata la consecuencia, no la causa. Siempre buscar y corregir: dieta alta en K⁺ (plátano, frutos secos, chocolate, sal de régimen con KCl), AINE ocultos, trimetoprim, suplementos, deshidratación, estreñimiento, acidosis metabólica, hipoaldosteronismo, rabdomiólisis.

🔗 Enlaces del Vault

• ERC - Estratificación y Pronóstico
• Empagliflozina / Dapagliflozina (iSGLT2)
• Finerenona (ARM no esteroideo)
• Semaglutida / Liraglutida / Dulaglutida (ar-GLP-1)
• Quelantes de K+
• Hiperpotasemia
• Síndrome Cardiovascular-Renal-Metabólico
• MOC - NEFROLOGIA · MOC - FARMACOS

📚 Bibliografía

• Guía principal: Stevens PE, Ahmed SB, Carrero JJ, et al. KDIGO 2024 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease. Kidney Int. 2024;105(4S):S117-S314. DOI: 10.1016/j.kint.2023.10.018.

Ensayos pivote nefroprotección

• DAPA-CKD: Heerspink HJL, Stefánsson BV, Correa-Rotter R, et al. Dapagliflozin in Patients with Chronic Kidney Disease. N Engl J Med. 2020;383(15):1436-1446. DOI: 10.1056/NEJMoa2024816.
• EMPA-KIDNEY: The EMPA-KIDNEY Collaborative Group. Empagliflozin in Patients with Chronic Kidney Disease. N Engl J Med. 2023;388(2):117-127. DOI: 10.1056/NEJMoa2204233.
• CREDENCE: Perkovic V, Jardine MJ, Neal B, et al. Canagliflozin and Renal Outcomes in Type 2 Diabetes and Nephropathy. N Engl J Med. 2019;380(24):2295-2306. DOI: 10.1056/NEJMoa1811744.
• FIDELIO-DKD: Bakris GL, Agarwal R, Anker SD, et al. Effect of Finerenone on Chronic Kidney Disease Outcomes in Type 2 Diabetes. N Engl J Med. 2020;383(23):2219-2229. DOI: 10.1056/NEJMoa2025845.
• FIGARO-DKD: Pitt B, Filippatos G, Agarwal R, et al. Cardiovascular Events with Finerenone in Kidney Disease and Type 2 Diabetes. N Engl J Med. 2021;385(24):2252-2263. DOI: 10.1056/NEJMoa2110956.
• FIDELITY (meta): Agarwal R, Filippatos G, Pitt B, et al. Cardiovascular and kidney outcomes with finerenone in patients with type 2 diabetes and chronic kidney disease: the FIDELITY pooled analysis. Eur Heart J. 2022;43(6):474-484. DOI: 10.1093/eurheartj/ehab777.
• FLOW: Perkovic V, Tuttle KR, Rossing P, et al. Effects of Semaglutide on Chronic Kidney Disease in Patients with Type 2 Diabetes. N Engl J Med. 2024;391(2):109-121. DOI: 10.1056/NEJMoa2403347.

Quelantes de K+

• DIAMOND: Butler J, Anker SD, Lund LH, et al. Patiromer for the management of hyperkalemia in heart failure with reduced ejection fraction: the DIAMOND trial. Eur Heart J. 2022;43(41):4362-4373. DOI: 10.1093/eurheartj/ehac401.
• UpToDate Hyperkalemia — PDFs locales (Causes, Manifestations, Treatment) en Libros y referencias/03_Nefrologia/.