Empagliflozina
Clase: Inhibidor selectivo del Cotransportador Sodio-Glucosa tipo 2 (iSGLT2). Fuente: Ficha Técnica CIMA AEMPS, Manual 12 de Octubre, ESC 2023, KDIGO 2024.
1. Mecanismo de Acción
Inhibidor altamente selectivo y potente del cotransportador SGLT2 (Sodium-Glucose Co-Transporter type 2) del túbulo contorneado proximal renal. El SGLT2 es responsable de la reabsorción del 90% de la glucosa filtrada; su bloqueo provoca glucosuria activa (eliminación de ~60-80 g glucosa/día), efecto diurético osmótico leve con natriuresis, reducción de la presión intraglomerular (efecto hemodinámico renoprotector), y disminución de peso. Efectos adicionales directos sobre el miocardio: reducción de la precarga/postcarga, supresión del intercambiador Na⁺/H⁺.
2. Indicaciones Clínicas Principales
- Diabetes Mellitus tipo 2 (DM2): Segunda línea tras metformina (o primera si hay prevención CV) para reducción de HbA1c, peso y riesgo cardiovascular (estudio EMPA-REG OUTCOME: reducción mortalidad CV y HF).
- Insuficiencia Cardíaca Crónica (HFrEF y HFpEF): Indicada independientemente de la presencia de DM (Estudio EMPEROR-Reduced y EMPEROR-Preserved). Reduce hospitalización y mortalidad CV.
- Enfermedad Renal Crónica (ERC - KDIGO 2024): Nefroprotección progresiva en pacientes con TFG > 20 mL/min y albuminuria, independientemente de la DM2.
3. Contraindicaciones y Precauciones
- TFG < 20 mL/min: No iniciar en este rango para el efecto glucémico (aunque puede continuarse por nefroprotección hasta <10 mL/min según KDIGO 2024 en pacientes ya en tratamiento).
- Diabetes Mellitus Tipo 1: Alto riesgo de cetoacidosis diabética euglucémica.
- Cetoacidosis Diabética (CAD) activa: Suspender inmediatamente ante cualquier sospecha de CAD.
- Suspender antes de cirugías mayores o estados de estrés/inanición (riesgo de CAD euglucémica perioperatoria).
4. Reacciones Adversas (RAM) Frecuentes
- Urológicas e Infecciones Genitourinarias: La glucosuria crónica favorece infecciones por Candida (vulvovaginitis candidósica, balanitis micótica) muy frecuentes. ITU alta (pielonefritis).
- Hipotensión ortoestática: Por natriuresis/diuresis osmótica, especialmente al inicio y en pacientes en diuréticos.
- Cetoacidosis Diabética Euglucémica: Rara pero grave; puede cursar con glucemia normal o casi normal, lo que retrasa el diagnóstico.
- Gangrena de Fournier (fascitis necrotizante perineal): Muy rara pero de atencion urgente; comunicada en todos los iSGLT2.
5. Posología y Administración
- DM2, IC y ERC (Dosis estándar):
- 10 mg una vez al día por la mañana con o sin alimentos.
- Puede aumentarse a 25 mg/día si se necesita control glucémico adicional en DM2 (menor impacto en IC/ERC).
- Insuficiencia Cardíaca y ERC:
- La dosis recomendada es siempre 10 mg/día (no hay beneficio demostrado de 25 mg en estas indicaciones).
- Inicio: No iniciar si TFG < 20 mL/min (para efecto glucémico) o < 10 mL/min (absoluto).
KDIGO 2024 y ESC 2023
Tanto el KDIGO 2024 como la ESC 2023 recomiendan los iSGLT2 como uno de los 4 pilares de tratamiento en ERC proteinúrica e IC, independientemente del control glucémico. La empagliflozina (y dapagliflozina) tienen indicación aprobada en ERC no diabética desde la publicación del estudio EMPA-KIDNEY (2023).