iDPP4 (Gliptinas) — Nota de clase
Clase: Inhibidores de la Dipeptidil Peptidasa-4 (DPP-4) — antidiabéticos orales del grupo “incretínico”. Moléculas principales en España: sitagliptina (Januvia®), linagliptina (Trajenta®), saxagliptina (Onglyza®), vildagliptina (Galvus®). Combinaciones fijas frecuentes: + Metformina (Janumet®, Jentadueto®, Komboglyze®, Eucreas®).
1. Mecanismo de Acción
Inhiben la enzima DPP-4, que degrada fisiológicamente las incretinas endógenas (GLP-1 y GIP). Al bloquear DPP-4:
- ↑ concentración plasmática de GLP-1 y GIP endógenos (2-3× basal — mucho menor que con agonistas GLP-1 exógenos).
- ↑ secreción de insulina glucosa-dependiente por la célula β pancreática.
- ↓ secreción de glucagón por la célula α (solo si hiperglucemia).
- ↓ vaciamiento gástrico (efecto mínimo comparado con GLP-1 RA).
Consecuencias prácticas:
- No inducen hipoglucemia en monoterapia (efecto glucosa-dependiente).
- Peso neutro (no pérdida ponderal — no confundir con GLP-1 RA).
- Reducción modesta de HbA1c: ~0,5-0,8 %.
- Perfil de seguridad muy favorable a corto-medio plazo.
No combinar con agonistas GLP-1
iDPP4 y agonistas GLP-1 actúan sobre el mismo eje incretínico. La combinación es redundante farmacodinámicamente y no aporta beneficio clínico adicional — no se combinan. Si se inicia un GLP-1 RA, retirar el iDPP4.
2. Tabla Comparativa de las 4 Moléculas
| Característica | Sitagliptina (Januvia®) | Linagliptina (Trajenta®) | Saxagliptina (Onglyza®) | Vildagliptina (Galvus®) |
|---|---|---|---|---|
| Dosis estándar | 100 mg / 24 h | 5 mg / 24 h | 5 mg / 24 h | 50 mg / 12 h |
| Eliminación | Renal 87 % | Biliar/fecal (solo 5 % renal) | Renal (metabolito activo CYP3A4/5) | Renal 85 % |
| Ajuste renal | Sí (50 mg si TFGe 30-45; 25 mg si <30) | NO (dosis única 5 mg en toda ERC, incluso diálisis) | Sí (2,5 mg si TFGe <45) | Sí (50 mg/24 h si TFGe <50); precaución <30 |
| Ajuste hepático | No | No | Reducir/evitar en Child-Pugh B-C | Vigilar transaminasas basales y cada 3 meses; evitar si ALT/AST >3× LSN |
| CVOT pivotal | TECOS (2015) 10.1056/NEJMoa1501352 | CARMELINA (2019) 10.1001/jama.2018.18269 + CAROLINA (2019) 10.1001/jama.2019.13772 | SAVOR-TIMI 53 (2013) 10.1056/NEJMoa1307684 | No CVOT grande específico |
| Resultado CV | Neutral (HR 0,98; no inferior) | Neutral (HR 1,02) | Neutral MACE PERO ↑ hospitalización por IC 27 % (HR 1,27) | No hay ensayo concluyente |
| Efecto renal | Neutral | Neutral + seguro en ERC avanzada (ventaja diferencial) | Neutral; posible ↑ albuminuria modesta | Neutral |
| Perfil de uso especial | El más estudiado; 1er en mercado (2006) | Única sin ajuste renal — ideal en ERC avanzada/diálisis | Evitar en IC o alto riesgo de IC por señal SAVOR | Monitorización hepática obligatoria; fuera de ficha EMA para insuficiencia hepática |
Sobre los CVOT
- SAVOR-TIMI 53 (saxagliptina): ↑ 27 % hospitalización por IC. Esta señal (no replicada por otras gliptinas) hace que saxagliptina NO deba usarse en pacientes con IC establecida o alto riesgo.
- TECOS (sitagliptina): neutra para MACE y para IC — el caballo de batalla seguro.
- CARMELINA (linagliptina): neutra para MACE, segura en ERC G3-G4.
- CAROLINA (linagliptina vs glimepirida): misma eficacia glucémica con ~2/3 menos hipoglucemias y sin diferencias CV — argumento clave para preferir iDPP4 a sulfonilureas cuando la 2ª línea no necesita beneficio CV/renal.
3. Indicaciones Clínicas
Indicación autorizada EMA/AEMPS
- Diabetes Mellitus tipo 2 — en monoterapia (si metformina no tolerada/contraindicada), en combinación con metformina, sulfonilureas, iSGLT2 o insulina.
- No en DM1, cetoacidosis ni síndrome hiperosmolar.
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- Segunda/tercera línea cuando:
- No hay indicación CV/renal que empuje a iSGLT2 o GLP-1 RA.
- Paciente frágil, anciano, donde el objetivo principal es control glucémico con baja toxicidad y sin hipoglucemias.
- ERC avanzada (linagliptina especialmente, por no requerir ajuste).
- No es primera línea en CKM — los iSGLT2 y GLP-1 RA tienen beneficios CV-renales que los iDPP4 no aportan.
En el paciente CKM (cardio-renal-metabólico)
- Reemplazables por iSGLT2/GLP-1 cuando aparecen indicaciones CV, renales o de obesidad.
- Caso típico: paciente con DM2 + IC/ERC debutante → sustituir iDPP4 por iSGLT2 (no combinar con iSGLT2 nuevo; eso sí es compatible y ADA lo permite, pero si lo que sobra es la iDPP4 por su escaso beneficio adicional, suele quitarse).
- Caso excepcional: si el paciente tiene TFGe muy bajo y no tolera iSGLT2 → mantener linagliptina como hipoglucemiante con menor riesgo en ERC.
4. Posología y Ajustes (resumen)
| Molécula | Dosis estándar | Ajuste TFGe 30-60 | Ajuste TFGe <30 |
|---|---|---|---|
| Sitagliptina | 100 mg / 24 h | 50 mg / 24 h (TFGe 30-45) | 25 mg / 24 h (incl. diálisis) |
| Linagliptina | 5 mg / 24 h | Sin ajuste | Sin ajuste (incluso diálisis) |
| Saxagliptina | 5 mg / 24 h | 2,5 mg / 24 h (TFGe <45) | 2,5 mg / 24 h |
| Vildagliptina | 50 mg / 12 h | 50 mg / 24 h | 50 mg / 24 h (precaución) |
Todas: vía oral, con o sin comidas.
5. Contraindicaciones y Precauciones
Contraindicaciones comunes a la clase
- DM1, cetoacidosis diabética, síndrome hiperosmolar.
- Hipersensibilidad conocida.
- Embarazo y lactancia (sin datos suficientes).
Específicas por molécula
- Saxagliptina: evitar en IC establecida o alto riesgo de IC (señal SAVOR-TIMI 53).
- Vildagliptina: contraindicada si hepatopatía con ALT/AST > 3× LSN; monitorización hepática al inicio y cada 3 meses el primer año.
- Sitagliptina: ajuste renal obligatorio — omitirlo es error frecuente.
6. Reacciones Adversas
| Frecuencia | RAM |
|---|---|
| Frecuentes | Infecciones respiratorias altas (nasofaringitis), cefalea, dolor abdominal, estreñimiento |
| Poco frecuentes | Pancreatitis aguda (señal de clase, rara pero relevante — suspender ante dolor abdominal epigástrico intenso). Artralgias (especialmente sitagliptina, FDA warning 2015) |
| Raras | Reacciones cutáneas graves (penfigoide ampolloso — sospecha alta en ancianos con nuevas lesiones ampollares) |
| Específica saxagliptina | ↑ hospitalización por IC |
| Específica vildagliptina | Elevación asintomática de transaminasas |
7. Interacciones Clínicamente Relevantes
| Fármaco / Sustancia | Interacción | Manejo |
|---|---|---|
| Agonistas GLP-1 | Redundancia farmacodinámica | NO combinar |
| Sulfonilureas / insulina | ↑ riesgo hipoglucemia | Reducir dosis de sulfonilurea/insulina al añadir iDPP4 |
| Inhibidores/inductores CYP3A4 | Solo relevante para saxagliptina (metabolito activo por CYP3A4): inhibidores fuertes ↑ exposición (limitar a 2,5 mg); inductores fuertes ↓ efecto | |
| Otros iDPP4 | Efecto redundante | No combinar entre sí |
8. Posicionamiento Clínico (resumen práctico)
- Opción razonable como 2ª línea en DM2 cuando no hay indicación CV/renal/obesidad clara que justifique iSGLT2 o GLP-1.
- Preferidos cuando se prioriza seguridad, comodidad oral y cero hipoglucemias.
- Linagliptina es la opción en ERC avanzada (única sin ajuste renal).
- Saxagliptina evitada en IC.
- En CKM, frecuentemente son reemplazables por fármacos con beneficio transversal (iSGLT2, GLP-1, finerenona) — caso típico del paciente que ingresa con debut de IC y se sustituye iDPP4 por iSGLT2.
🔗 Relacionados
- Metformina (combinaciones fijas frecuentes)
- Empagliflozina / Dapagliflozina (opción CKM preferida si hay IC/ERC)
- Semaglutida / Liraglutida / Dulaglutida (ar-GLP-1 — no combinar con iDPP4)
- Síndrome Cardiovascular-Renal-Metabólico
- Insuficiencia cardiaca (saxagliptina a evitar)
- ERC - Fármacos Modificadores de la Enfermedad (linagliptina opción en ERC avanzada)
- MOC - FARMACOS
- MOC - ENDOCRINO