Diabetes Mellitus tipo 2 (DM2)

Concepto clave: Trastorno metabólico crónico caracterizado por hiperglucemia secundaria a resistencia periférica a la insulina + disfunción progresiva de la célula β pancreática. Representa el 90-95 % de todos los casos de diabetes. Se asocia fuertemente con obesidad visceral, síndrome metabólico y Síndrome Cardiovascular-Renal-Metabólico.

1. Criterios Diagnósticos

Se requiere UNO de los siguientes criterios. En ausencia de hiperglucemia inequívoca con síntomas cardinales, repetir el test en día distinto para confirmar — o bien obtener dos criterios diferentes en la misma muestra.

#	Criterio	Valor
1	HbA1c	≥ 6,5 % (≥ 48 mmol/mol)
2	Glucemia plasmática en ayunas (≥ 8 h)	≥ 126 mg/dL (7,0 mmol/L)
3	Glucemia plasmática a las 2 h tras SOG con 75 g	≥ 200 mg/dL (11,1 mmol/L)
4	Glucemia plasmática aleatoria + síntomas cardinales (poliuria, polidipsia, pérdida de peso)	≥ 200 mg/dL (11,1 mmol/L) — diagnóstica sin repetir

Glucemia capilar NO sirve para diagnóstico

Sólo para autocontrol o cribado oportunista. Variabilidad ±15 % frente a plasma venosa. Si elevada → confirmar con venosa.

Cuando la HbA1c pierde validez

La HbA1c refleja el promedio de glucemia de los ~3 meses previos (vida media eritrocitaria). Deja de ser fiable en:

Anemias (ferropénica, hemolíticas).
Hemoglobinopatías (talasemia, HbS).
Transfusión reciente.
ERC avanzada / diálisis.
Embarazo.
Medicamentos que alteran la hematopoyesis.

→ En estos casos diagnosticar con glucemia (ayunas o SOG).

2. Prediabetes (ADA 2026)

Estado de alto riesgo para progresión a DM2 (~5-10 % por año). Reversible con intervención.

Categoría	Criterio
Glucemia basal alterada (GBA)	Glucemia ayunas 100 – 125 mg/dL
Intolerancia a glucosa (ITG)	Glucemia 2 h post-SOG 140 – 199 mg/dL
HbA1c en rango prediabetes	5,7 – 6,4 %

Intervención en prediabetes:

Dieta + ejercicio estructurado (meta pérdida ponderal 7 %) → programa DPP demostró ↓ 58 % progresión.
Metformina (off-label) considerar si: edad < 60 años, IMC ≥ 35 kg/m², antecedente de DM gestacional o HbA1c progresiva.
Cribado de DM2 anual.

3. Clasificación de Diabetes (ADA 2026)

Tipo	Mecanismo	Pistas clínicas
DM1	Destrucción autoinmune de célula β → deficiencia absoluta de insulina	Inicio juvenil (pero puede debutar a cualquier edad), cetoacidosis frecuente, anticuerpos positivos (GAD, IA-2, anti-insulina, ZnT8), péptido C bajo
DM2	Resistencia insulínica + disfunción β progresiva	Adulto, sobrepeso/obesidad, inicio insidioso, acantosis nigricans, FR metabólicos, péptido C normal o alto al inicio
DM gestacional	Intolerancia que debuta o se reconoce en el embarazo	Cribado 24-28 semanas con SOG 75 g (un paso IADPSG) o 50+100 g (dos pasos Carpenter-Coustan)
Otros tipos específicos	MODY, LADA, pancreatopatías, endocrinopatías (Cushing, acromegalia), fármacos (corticoides, antiretrovirales), genéticos	Clínica atípica; panel genético y anticuerpos si dudas

LADA (Latent Autoimmune Diabetes in Adults)

DM autoinmune de inicio tardío (> 30 años) con curso inicial indolente (pseudo-DM2). Diferenciar con:

Anticuerpos anti-GAD positivos.
Péptido C basal bajo o en caída.
Fracaso precoz de antidiabéticos orales (requiere insulina en 1-3 años).

4. Cribado

A quién cribar (ADA 2026)

Adultos ≥ 35 años asintomáticos (cribado universal).
Adultos < 35 años con IMC ≥ 25 kg/m² (≥ 23 si asiáticos) y al menos uno de:
- Familiar de primer grado con DM.
- Etnia alto riesgo (afroamericana, latina, asiática, indígena).
- Antecedente de ECV, HTA ≥ 140/90, dislipemia (HDL < 35 o TG > 250).
- Inactividad física, SOP, acantosis nigricans.
- Antecedente de DM gestacional o macrosomía fetal.
- Prediabetes previa.
Niños / adolescentes con sobrepeso + FR desde la pubertad.
Todo paciente con ECV aterosclerótica establecida, IC o ERC → cribar DM2 por alta prevalencia.

Cómo cribar

Cualquiera de las 3 pruebas diagnósticas (HbA1c, glucemia ayunas, SOG 75 g). Repetir cada 3 años si resultado normal; anualmente si prediabetes.

5. Evaluación Integral al Diagnóstico

Al diagnóstico de DM2, valoración completa para estadiar riesgo y complicaciones:

Dominio	Pruebas
Metabólico	HbA1c, glucemia basal, perfil lipídico completo (CT, LDL, HDL, TG), función hepática (ALT, AST — MASLD frecuente)
Renal	Creatinina + TFGe (CKD-EPI), cociente albúmina/creatinina en orina (CACO) — estadiaje KDIGO G × A
Cardiovascular	TA (idealmente AMPA/MAPA), ECG 12 derivaciones, NT-proBNP en pacientes con riesgo (CKM ≥ 2), ecocardiograma si clínica
Oftalmológico	Fondo de ojo con dilatación o retinografía (retinopatía diabética) — anual
Neurológico	Monofilamento de 10 g + diapasón 128 Hz en MMII (neuropatía periférica). Preguntar disfunción autonómica (hipotensión ortostática, gastroparesia, DE)
Podológico	Inspección, pulsos, ITB si > 50 años
Psicosocial	Cribado de depresión (PHQ-2/PHQ-9), barreras socioeconómicas, soporte familiar, alfabetización sanitaria
Vacunal	Antigripal anual, antineumocócica, hepatitis B si no vacunado, SARS-CoV-2, herpes zóster ≥ 50 años

6. Objetivos de Control (individualizados)

HbA1c

Perfil	Objetivo
Adulto general (esperanza de vida > 10 años, sin comorbilidad avanzada)	< 7 %
Joven sin comorbilidades, corta evolución, sin eventos CV	< 6,5 % (si se logra sin hipoglucemias)
Anciano frágil / comorbilidad avanzada / hipoglucemias graves / esperanza de vida corta	< 8 %
Muy frágil / terminal	Evitar síntomas; ≤ 8,5 %, priorizar confort

Presión arterial

Objetivo general: < 130/80 mmHg (ADA 2026 + ESC 2024).
Con ERC A2-A3 o ECV establecida: < 130/80 con IECA/ARA-II de elección.
Si muy frágil / caídas: < 140/90 aceptable.

Lípidos

Perfil	Objetivo LDL
DM sin FR adicionales, < 40 años	No objetivo estricto; considerar estatina si FR
DM con ≥ 1 FR adicional (adulto)	< 100 mg/dL
DM con ECV establecida o muy alto riesgo (CKD A3, múltiples FR)	< 55 mg/dL + reducción ≥ 50 % del basal
Riesgo alto (DM + ≥ 1 FR mayor)	< 70 mg/dL

Estatinas de alta intensidad ± ezetimiba ± iPCSK9 según respuesta.

Peso

Objetivo pérdida: 5-10 % del peso inicial en 6-12 meses si IMC ≥ 27 con DM (mayor aún en IMC ≥ 35).
Farmacoterapia: Semaglutida / Liraglutida o tirzepatida como opciones prioritarias.
Cirugía bariátrica: considerar si IMC ≥ 35 (≥ 30 si asiático) con DM mal controlada.

7. Algoritmo de Tratamiento DM2 (ADA 2026)

graph TD
    A[Diagnóstico DM2] --> B{Estadío CKM / Comorbilidades}
    
    B -->|ECV aterosclerótica<br/>IC<br/>ERC establecidas| C[1a línea: iSGLT2 y/o GLP-1 RA<br/>por indicación CV/renal<br/>independiente de HbA1c]
    B -->|Sin ECV/IC/ERC<br/>HbA1c <8,5%| D[1a línea: Metformina<br/>+ cambios estilo de vida]
    B -->|HbA1c ≥9%<br/>sintomática| E[Doble terapia inicial<br/>Metformina + iSGLT2/GLP-1]
    B -->|HbA1c ≥10%<br/>glucemia ≥300<br/>síntomas graves<br/>cetosis| F[Insulina basal<br/>± metformina]
    
    C --> G[Añadir metformina como base]
    D --> H{HbA1c objetivo<br/>a los 3 meses?}
    E --> H
    F --> H
    
    H -->|Sí| I[Monitorizar<br/>HbA1c cada 3-6m]
    H -->|No| J{Fenotipo dominante?}
    
    J -->|ECV / IC / ERC| K[Añadir iSGLT2 o GLP-1]
    J -->|Obesidad<br/>HbA1c muy alto| L[Añadir GLP-1 RA<br/>o tirzepatida]
    J -->|ERC-DM2 A2-A3<br/>K<4,8, TFGe>25| M[Añadir Finerenona]
    J -->|Escalado coste/<br/>comodidad| N[Añadir iDPP4 o SU<br/>en ausencia de indicación CV/renal]
    J -->|Hiperglucemia basal<br/>persistente| O[Añadir insulina basal]
    
    K --> I
    L --> I
    M --> I
    N --> I
    O --> I

    classDef priority fill:#ffe4b5,stroke:#d97706
    classDef standard fill:#e0f2fe,stroke:#0369a1
    class C,E,F,K,L,M priority
    class D,G,I,N standard

Pilares farmacológicos del DM2 — resumen

Clase	Fármacos	Cuándo priorizar
Biguanida	Metformina	Base en casi todos los pacientes; 1ª línea si sin ECV/IC/ERC
iSGLT2	Empagliflozina, Dapagliflozina	ECV / IC / ERC (incluso sin DM); también como 2ª línea general
ar-GLP-1	Semaglutida, Liraglutida, Dulaglutida, tirzepatida	Obesidad severa (IMC ≥ 35), HbA1c ≥ 9 %, ECV aterosclerótica, prioridad en pérdida ponderal
Finerenona (ARM-ns)	Finerenona	ERC-DM2 A2-A3 persistente + K⁺ < 4,8 + TFGe > 25
iDPP4	iDPP4 (clase: sita, lina, saxa, vilda)	2ª-3ª línea sin indicación CV/renal. Saxa evitar en IC
Sulfonilureas	Glimepirida, gliclazida	Barato, eficaz, pero hipoglucemias y ganancia ponderal — relegadas
Tiazolidinedionas	Pioglitazona	Uso limitado por edemas/IC/fracturas
Insulina	Análogos basales (glargina, detemir, degludec) y prandiales	HbA1c ≥ 10 %, glucemia ≥ 300, sintomática, cetosis, fallo de múltiples OAD

Regla de oro ADA 2026 en CKM

La indicación de iSGLT2 / GLP-1 RA / finerenona en pacientes con DM2 y ECV/IC/ERC es INDEPENDIENTE del control glucémico. No esperar a que falle metformina: iniciarlos con o antes según el fenotipo dominante.

8. Complicaciones

8.1 Agudas

Cetoacidosis Diabética (CAD) — característica DM1 pero también DM2 (especialmente con iSGLT2).
Síndrome Hiperglucémico Hiperosmolar (SHH) — casi exclusivo DM2 avanzado.
Hiperglucemia Simple — sin descompensación metabólica grave.
Hipoglucemia — especialmente con insulina y sulfonilureas.

8.2 Crónicas — Microvasculares

Retinopatía diabética: fondo de ojo anual (no proliferativa → proliferativa → edema macular). Control estricto HbA1c + TA.
Nefropatía diabética: CACO + TFGe anual. Estadiaje KDIGO G × A. ERC - Estratificación y Pronóstico.
Neuropatía diabética:
- Periférica simétrica distal (“calcetines y guantes”) — monofilamento + diapasón.
- Autonómica: gastroparesia, hipotensión ortostática, disfunción eréctil, vejiga neurógena.
- Mononeuropatías (III par, peroneo).

8.3 Crónicas — Macrovasculares

Cardiopatía isquémica — principal causa de mortalidad. A menudo silente (neuropatía autonómica).
Ictus isquémico.
Enfermedad arterial periférica — pie diabético, úlceras, amputaciones.

8.4 Otras

Pie diabético — revisión anual (pulsos, sensibilidad, deformidades, piel).
MASLD (esteatosis hepática metabólica) — cribado con FIB-4 al diagnóstico y periódicamente.
Infecciones — candidiasis, ITU, celulitis, TB.
Cognitivas — mayor riesgo de deterioro cognitivo y demencia.
Psicológicas — depresión, ansiedad, “burnout” diabético.

9. Seguimiento Clínico Recomendado

Parámetro	Frecuencia
HbA1c	Cada 3 meses si no en objetivo; cada 6 meses si estable en objetivo
Glucemias capilares (si insulinizado)	Según pauta (basal 1/día - múltiples si bolo-basal)
TA, peso, IMC, perímetro abdominal	Cada visita
Perfil lipídico	Anual; semestral si ajustando
Creatinina + TFGe + CACO	Anual (cada 6 meses si A2-A3 o G3+)
Fondo de ojo	Anual (bienal si sin retinopatía tras 2 controles estables)
Exploración de pies	Anual (trimestral si ulceración previa)
ECG	Anual si > 40 años o con FR adicionales
Vacunas	Antigripal (anual), neumocócica, hepatitis B, SARS-CoV-2, herpes zóster ≥ 50 años
Vitamina B12	Anual si metformina crónica
FIB-4 (MASLD)	Anual en DM2 con sobrepeso/obesidad

10. Educación Diabetológica

Pilar irrenunciable del tratamiento. Programas estructurados (DAFNE, DESMOND, redGDPS):

Comprensión de la enfermedad y su cronicidad.
Autocontrol glucémico y manejo de resultados.
Alimentación: patrón mediterráneo, control de hidratos, etiquetado.
Ejercicio adaptado (150 min/semana aeróbico + 2-3 sesiones fuerza).
Signos de alarma: hiperglucemia (polidipsia, poliuria, pérdida peso, cetosis), hipoglucemia (sudoración, temblor, mareo, confusión).
Manejo de días de enfermedad.
Cuidado de pies.
Adherencia farmacológica y revisión de técnicas de inyección si insulina.

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Complicaciones y temas ligados

Fármacos

Navegación

📚 Bibliografía

Guía principal: American Diabetes Association Professional Practice Committee. Standards of Care in Diabetes — 2026. Diabetes Care. 2026;49(Suppl 1):S1-S371. URL: diabetesjournals.org/care.
Consenso ADA/EASD: Davies MJ, Aroda VR, Collins BS, et al. Management of Hyperglycemia in Type 2 Diabetes, 2022. A Consensus Report by the American Diabetes Association (ADA) and the European Association for the Study of Diabetes (EASD). Diabetes Care. 2022;45(11):2753-2786. DOI: 10.2337/dci22-0034.
UKPDS 34 (histórico — metformina en DM2): UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Effect of intensive blood-glucose control with metformin on complications in overweight patients with type 2 diabetes (UKPDS 34). Lancet. 1998;352(9131):854-865. DOI: 10.1016/S0140-6736(98)07037-8.
redGDPS-España — algoritmos de manejo DM2 en atención primaria. URL: redgdps.org.
Manual local: Manual de diagnóstico y terapéutica médica Hospital 12 de Octubre, 9ª ed. 2022 (capítulos de endocrino).

MIR · Apuntes

Explorador

Diabetes Mellitus tipo 2

Diabetes Mellitus tipo 2 (DM2)

1. Criterios Diagnósticos

Cuando la HbA1c pierde validez

2. Prediabetes (ADA 2026)

3. Clasificación de Diabetes (ADA 2026)

LADA (Latent Autoimmune Diabetes in Adults)

4. Cribado

A quién cribar (ADA 2026)

Cómo cribar

5. Evaluación Integral al Diagnóstico

6. Objetivos de Control (individualizados)

HbA1c

Presión arterial

Lípidos

Peso

7. Algoritmo de Tratamiento DM2 (ADA 2026)

Pilares farmacológicos del DM2 — resumen

Regla de oro ADA 2026 en CKM

8. Complicaciones

8.1 Agudas

8.2 Crónicas — Microvasculares

8.3 Crónicas — Macrovasculares

8.4 Otras

9. Seguimiento Clínico Recomendado

10. Educación Diabetológica

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