Metformina

Clase: Biguanida — antidiabético oral. Nombres comerciales: Dianben®, Glucophage®, Metformina Cinfa®, Metformina Sandoz® (múltiples genéricos). Presentaciones: comprimidos de 500 mg, 850 mg, 1.000 mg. Formulación de liberación prolongada (XR) disponible para minimizar efectos GI.

1. Mecanismo de Acción

Mecanismo multimodal con baja disponibilidad de receptor único conocido:

• Principal: ↓ producción hepática de glucosa (gluconeogénesis y glucogenólisis) mediante activación indirecta de la AMPK (protein kinase activada por AMP).
• Secundario: ↑ sensibilidad periférica a insulina en músculo y tejido adiposo → ↑ captación y utilización de glucosa.
• Terciario: ↓ absorción intestinal de glucosa, modulación de la microbiota.
• NO estimula la liberación de insulina → no produce hipoglucemia en monoterapia.
• Efecto ponderal neutro o ligeramente ↓ peso (~1-2 kg).
• Posible efecto antitumoral e inhibición de envejecimiento celular (estudios observacionales y TAME trial en curso).

2. Indicaciones Clínicas Principales

Indicación autorizada EMA/AEMPS

• Diabetes Mellitus tipo 2 — adultos, adolescentes y niños ≥ 10 años.
• Síndrome de ovario poliquístico (SOP) con resistencia a la insulina (off-label en algunas jurisdicciones, on-label en guías).
• Prediabetes con alto riesgo (edad < 60, IMC ≥ 35, antecedente de DM gestacional) — ADA 2026, off-label en ficha técnica.

Encuadre ADA Standards of Care 2026

• Primera línea de tratamiento en DM2 junto con modificaciones del estilo de vida, salvo si el paciente tiene ECV aterosclerótica, IC o ERC establecidas (en cuyo caso un iSGLT2 o un GLP-1 RA puede ser preferible desde el inicio, por su beneficio CV-renal independiente).
• Incluso cuando iSGLT2 o GLP-1 RA son primera línea por indicación CV/renal, la metformina se suele añadir/mantener como base.

Ensayo histórico

• UKPDS 34 (Lancet 1998, DOI 10.1016/S0140-6736(98)07037-8): en obesos con DM2 de novo, metformina redujo eventos relacionados con la diabetes en un 32 % y la mortalidad total en un 36 % vs terapia convencional — sentó la base de la metformina como primera línea.

3. Posología y Administración

Adultos (DM2)

Fase	Dosis	Notas
Inicio	500 mg 1-2 veces al día con las comidas	Empezar bajo y titular para minimizar RAM GI
Titulación	Incrementar 500 mg/semana hasta dosis efectiva	Hasta 2 g/día reparto 2-3 tomas
Dosis objetivo	2 g/día (típicamente 1 g bid o 850 mg tid)
Dosis máxima	3 g/día	El incremento de 2 → 3 g aporta poco beneficio adicional con más RAM

⚙️ Ajuste en insuficiencia renal

TFGe (mL/min/1,73 m²)	Conducta
≥ 60	Dosis estándar, sin ajuste
45 – < 60	Sin ajuste inicial; revisar función renal cada 3-6 meses
30 – < 45	Reducir dosis a máx 1.000-1.500 mg/día. Monitorizar TFGe cada 3 meses. No iniciar de novo si TFGe empieza en este rango
< 30	Contraindicada — suspender (riesgo acidosis láctica)

Formulación de liberación prolongada (XR)

• 500 mg, 750 mg, 1.000 mg una vez al día con la cena.
• Ventaja: menos efectos adversos GI. Útil si intolerancia a formulación convencional.

Situaciones especiales que obligan a suspender temporalmente

• Cirugía mayor con anestesia general → suspender 24-48 h antes, reanudar tras reintroducir ingesta y confirmar función renal estable.
• Exploraciones con contraste yodado IV (angio-TC, coronariografía, urografía):
  • TFGe ≥ 60 y cantidad de contraste estándar → puede mantenerse.
  • TFGe < 60 o alto volumen de contraste → suspender el día del procedimiento y 48 h después, reintroducir si función renal estable.
• Enfermedad aguda grave (sepsis, IAM, shock, IC descompensada, insuficiencia respiratoria) → suspender por riesgo de hipoxemia tisular y acumulación.
• Deshidratación (gastroenteritis, diuréticos a altas dosis) → suspender transitoriamente.

4. Contraindicaciones

• TFGe < 30 mL/min/1,73 m².
• Insuficiencia hepática grave / alcoholismo crónico.
• Insuficiencia respiratoria aguda o crónica grave con hipoxemia.
• Sepsis, shock, hipoperfusión tisular.
• Insuficiencia cardíaca aguda descompensada (la HFrEF estable no es contraindicación — de hecho se favorece).
• Cetoacidosis diabética o síndrome hiperosmolar: suspender durante el episodio agudo.
• Uso de contraste yodado IV en paciente con TFGe < 60 sin protocolo de suspensión.
• Hipersensibilidad conocida.

5. Advertencias y Precauciones

Acidosis láctica por metformina (MALA) — rara pero grave

• Incidencia: ~3-10 casos / 100.000 pacientes-año (muy baja, pero mortalidad 30-50 % si se produce).
• Factores de riesgo: TFGe < 30, sepsis, shock, hipoperfusión, hipoxia, insuficiencia hepática grave, alcoholismo.
• Clínica: náuseas, vómitos, dolor abdominal, taquipnea, hipotensión, acidosis metabólica con anión GAP elevado + lactato > 5 mmol/L.
• Manejo: suspender metformina + soporte hemodinámico + hemodiálisis (la metformina es dializable).

Déficit de vitamina B12

• Ocurre en ~7-30 % de pacientes a largo plazo (≥ 4-5 años).
• Por malabsorción ileal.
• Recomendación ADA 2026: determinar B12 al menos anualmente en pacientes con uso prolongado, neuropatía o anemia; suplementar si déficit.

Embarazo y lactancia

• ADA 2026 permite el uso durante el embarazo en DM gestacional o DM2 previa; aunque las guías europeas (SED) prefieren insulina.
• Lactancia compatible.

6. Reacciones Adversas

Frecuencia	RAM
Muy frecuentes (≥1/10)	Molestias gastrointestinales (náuseas, diarrea, dolor abdominal, sabor metálico) — 10-30 %, sobre todo al inicio; mejoran con titulación lenta y tomar con comida
Frecuentes	Déficit de vitamina B12 (crónico)
Raros	Alteraciones hepáticas leves, eritema
Muy raros (<1/10.000)	Acidosis láctica por metformina (MALA)

7. Interacciones Clínicamente Relevantes

Fármaco / Sustancia	Interacción	Manejo
Contraste yodado IV	↑ riesgo MALA por FRA	Suspender según protocolo (ver §3)
Alcohol	↑ riesgo acidosis láctica + hipoglucemia	Limitar o evitar
Diuréticos (especialmente asa a dosis altas)	Riesgo deshidratación → ↓TFGe → MALA	Vigilar función renal
iSGLT2	Combinación sinérgica favorable	Sin ajuste
IECA/ARA-II	Sinergia renoprotección en DM2	Combinación recomendada
AINE	↓ TFGe → ↑ exposición	Vigilar si uso crónico
Corticoides / simpaticomiméticos / tiazidas	↑ glucemia	Ajustar dosis hipoglucemiantes si descontrol

8. Posicionamiento Clínico

• Primera línea en DM2 según ADA 2026 (junto con cambios de estilo de vida), salvo que la indicación CV/renal priorice iSGLT2 (ERC, IC) o GLP-1 RA (obesidad severa, HbA1c ≥ 9 %).
• En CKM, se mantiene como base aunque se haya iniciado iSGLT2/GLP-1 por otras indicaciones.
• Barata, oral, muchos años de experiencia, sin hipoglucemia, neutra o ↓ peso — perfil muy atractivo.
• Abandonar la metformina solo si TFGe < 30, intolerancia GI severa pese a XR, acidosis láctica previa o contraindicación absoluta.

🔗 Relacionados

• Empagliflozina / Dapagliflozina (iSGLT2 — combinación habitual)
• Semaglutida / Liraglutida / Dulaglutida (GLP-1 RA — combinación habitual)
• iDPP4 (combinación común en DM2 no CV)
• Síndrome Cardiovascular-Renal-Metabólico
• ERC - Fármacos Modificadores de la Enfermedad
• Cetoacidosis Diabética (CAD) — suspender en episodios agudos
• Hiperglucemia Simple
• MOC - FARMACOS
• MOC - ENDOCRINO