Síndrome Coronario Agudo — Manejo Hospitalario y Prevención Secundaria
Tras la fase aguda (evaluación, antitrombóticos, reperfusión y manejo de complicaciones), el ingreso continúa con monitorización en UCIC, inicio o titulación de GDMT y planificación del alta con prevención secundaria estructurada. Para la fase aguda ver SCA - Tratamiento Médico y SCA - Reperfusión y Revascularización.
1. Unidad de Cuidados Intensivos Cardíacos (UCIC)
ACC/AHA 2025 §10.1 — COR 1, LOE C-EO: pacientes con SCA y angina persistente, inestabilidad hemodinámica, arritmias incontroladas, reperfusión subóptima o shock cardiogénico deben ingresar en una UCIC.
| Indicación de UCIC | Comentario |
|---|---|
| Angina persistente o recurrente | Riesgo de reinfarto |
| Inestabilidad hemodinámica | TAS < 90 mmHg, taquicardia compensatoria, hipoperfusión |
| Arritmias no controladas | TV/FV, FA con respuesta rápida no controlada, BAV alto grado |
| Reperfusión subóptima | ICP no completa, fallo de fibrinólisis, IAM extenso con isquemia residual |
| Shock cardiogénico | Ver SCA - Complicaciones y Shock Cardiogénico |
| IAM extenso con IC | Killip II-IV |
Pacientes estables sin isquemia recurrente, sin arritmias significativas y sin congestión pulmonar pueden ingresar en unidad de telemetría / cuidados intermedios sin necesidad de UCIC.
Score ACTION ICU para selección a UCIC
Variables que valora (al ingreso):
- Signos / síntomas de IC.
- Frecuencia cardíaca inicial.
- TAS inicial.
- Troponina inicial.
- Creatinina sérica inicial.
- Revascularización previa.
- Enfermedad pulmonar crónica.
- Depresión del ST.
- Edad > 70 años.
Score más alto → mayor probabilidad de necesitar cuidados de UCIC.
2. Manejo de la anemia (ACC/AHA 2025 §10.2)
COR 2b, LOE B-R: en pacientes con SCA + anemia (aguda o crónica), transfusión para Hb ≥ 10 g/dL puede ser razonable para reducir eventos cardiovasculares.
Ensayo MINT (2024) — fundamento del cambio
3504 pacientes con STEMI/NSTEMI + anemia (Hb < 10 g/dL): estrategia liberal (transfundir si Hb < 10) vs restrictiva (transfundir si Hb < 7-8).
- Endpoint primario (muerte / reinfarto a 30 d): 14,5% liberal vs 16,9% restrictiva (p=0,07, no significativo).
- Muerte cardíaca: 3,2% liberal vs 5,5% restrictiva.
- Sugiere beneficio clínico de la estrategia liberal en SCA, distinto del paciente médico general.
Práctica recomendada: valorar transfusión a Hb ~ 10 g/dL en SCA con anemia, considerando comorbilidad y riesgo de sobrecarga.
3. Telemetría y duración de la estancia (ACC/AHA 2025 §10.3)
COR 1, LOE C-LD: monitorización por telemetría en pacientes con SCA. Duración determinada por riesgo cardíaco individual.
| Riesgo | Duración telemetría |
|---|---|
| Bajo | ≤ 24 h o hasta revascularización (lo que ocurra primero) |
| Intermedio-alto | > 24 h en telemetría o cuidados intermedios |
Estancia hospitalaria
- STEMI bajo riesgo (Zwolle Score ≤ 3) tras PPCI exitosa: alta a las 48-72 h es seguro.
- NSTEMI Tn-negativo tras ICP no complicada: alta el mismo día puede ser apropiada en pacientes estables (~ 71% de casos en estudios retrospectivos).
- Asegurar acceso a medicación post-alta y seguimiento adecuado antes del alta precoz.
4. Imagen no invasiva pre-alta (ACC/AHA 2025 §10.4)
COR 1, LOE C-LD: en pacientes con SCA, valoración de la FEVI antes del alta está recomendada para guiar terapia y estratificación de riesgo.
- Ecocardiografía transtorácica = modalidad preferida en STEMI (puede detectar trombo VI o complicaciones mecánicas).
- RM cardíaca = alternativa si la ecocardiografía no es diagnóstica.
- Repetir eco a 6-12 semanas si la FEVI inicial está reducida → guía la decisión sobre DAI en prevención primaria.
5. Educación al alta (ACC/AHA 2025 Tabla 20)
Componentes esenciales:
Educación al alta — checklist
- Razón del ingreso: motivo, pruebas y resultados de los procedimientos.
- Modificaciones del estilo de vida (AHA’s Life’s Essential 8).
- Medicación: nombres, dosis, frecuencia, efectos adversos potenciales, instrucciones de recambio, importancia de la adherencia.
- Síntomas de alarma: qué monitorizar y a quién contactar si recurren.
- Vuelta a la rutina: cuándo retomar actividad física, sexual, laboral y viajes.
- Aspectos psicosociales: preguntar abiertamente por síntomas de depresión y ansiedad.
- Cuidados de seguimiento: citas con cardiología, rehabilitación cardíaca, pruebas pendientes.
Vacunación
ACC/AHA 2025 §11.5 — Top Take-Home Message:
- Vacuna antigripal anual Clase I en SCA (especialmente en ancianos).
- Vacuna antineumocócica y COVID-19 según pauta nacional.
6. Rehabilitación cardíaca (ACC/AHA 2025 §10.5.3)
COR 1, LOE A: derivación a rehabilitación cardíaca ambulatoria antes del alta para reducir muerte, IAM, reingresos y mejorar capacidad funcional y calidad de vida.
COR 2a, LOE B-R: programas domiciliarios (home-based) son alternativa razonable a los presenciales.
Componentes de la rehabilitación cardíaca (Figura 10 ACC/AHA 2025)
| Componente | Contenido |
|---|---|
| Entrenamiento físico | Programa estructurado y graduado |
| Evaluación del paciente | Estratificación de riesgo, comorbilidad |
| Consejo nutricional | Patrón mediterráneo, sodio, alcohol |
| Manejo del peso | IMC objetivo 20-25 |
| Manejo de lípidos | LDL objetivo (ver §7) |
| Manejo de la diabetes | HbA1c < 7%, iSGLT2 / agonistas GLP-1 |
| Manejo de la PA | Objetivo TAS < 130 mmHg |
| Cese del tabaco | Counseling + farmacología si necesario |
| Manejo psicosocial | Cribado y tratamiento de depresión / ansiedad |
| Consejo de actividad física | 150 min/semana de intensidad moderada |
En ancianos, mujeres y minorías étnicas la utilización de rehabilitación cardíaca es subóptima — debe enfatizarse activamente la derivación.
7. Lípidos post-alta (ACC/AHA 2025 §11.2)
COR 1, LOE C-LD: perfil lipídico en ayunas a las 4-8 semanas tras inicio o ajuste de hipolipemiantes, para evaluar respuesta y adherencia.
Objetivos LDL en SCA (extrapolados de la Figura 5 ACC/AHA 2025 + Top Take-Home Message #3)
| Diana LDL | Acción |
|---|---|
| < 55 mg/dL (1,4 mmol/L) | Continuar estatina alta intensidad |
| 55-69 mg/dL | Añadir terapia no-estatínica es razonable (ezetimibe, PCSK9i, inclisirán, ácido bempedoico) |
| ≥ 70 mg/dL | Añadir terapia no-estatínica (Clase 1) |
No de-escalar el tratamiento si el paciente está tolerando estatinas
Aunque el LDL alcance niveles muy bajos, no se debe reducir la intensidad de la terapia hipolipemiante: los datos actuales muestran beneficio sostenido sin nuevas señales de seguridad.
Detalles en SCA - Tratamiento Médico §Tratamiento hipolipemiante.
8. DAPT en los primeros 12 meses post-alta (ACC/AHA 2025 §11.1)
COR 1, LOE A: en SCA sin alto riesgo de sangrado, DAPT (AAS + P2Y12 oral) durante AL MENOS 12 MESES para reducir MACE.
Estrategias estándar y de reducción de sangrado (Figura 11 ACC/AHA 2025)
flowchart TD A["SCA + ICP"] --> B{Riesgo de sangrado} B -->|Bajo| C["Estrategia por defecto:<br/>DAPT 12 meses<br/>(AAS + ticagrelor o prasugrel)<br/>preferentemente"] B -->|Alto| D["Estrategia abreviada:<br/>DAPT 1 mes<br/>luego SAPT<br/>(AAS o P2Y12 monoterapia)"] C --> E["Estrategias reducción sangrado:<br/>1) DAPT con ticagrelor<br/>luego ticagrelor monoterapia<br/>tras 1-3 meses (Clase 1)<br/>2) De-escalación P2Y12<br/>(ticagrelor/prasugrel a clopidogrel)<br/>tras 1 mes (Clase 2b)"]
Recomendaciones clave
| Recomendación | COR/LOE |
|---|---|
| SCA sin alto riesgo de sangrado: DAPT (AAS + P2Y12) ≥ 12 meses | COR 1, A |
| SCA con DAPT con ticagrelor tolerada: transición a monoterapia con ticagrelor ≥ 1 mes post-PCI es razonable para reducir sangrado | COR 1, A |
| SCA + alto riesgo de sangrado gastrointestinal o anticoagulación oral concomitante: IBP recomendado en combinación con DAPT | COR 1, A |
| SCA + ICP: de-escalación de DAPT (ticagrelor/prasugrel → clopidogrel) tras 1 mes puede ser razonable | COR 2b, B-R |
| SCA + ICP + alto riesgo de sangrado: transición a monoterapia (AAS o P2Y12) tras 1 mes puede ser razonable | COR 2b, B-R |
Tabla 22 ACC/AHA 2025 — Criterios ARC-HBR de alto riesgo de sangrado tras ICP
Diagnóstico de alto riesgo de sangrado: ≥ 1 criterio mayor O ≥ 2 menores
Criterios mayores:
- Anticoagulación oral crónica esperada
- ERC severa o terminal (eGFR < 30 mL/min)
- Hb < 11 g/dL
- Sangrado espontáneo que requirió hospitalización o transfusión en los últimos 6 meses, o recurrente en cualquier momento
- Trombocitopenia moderada-severa basal (plaquetas < 100 × 10⁹/L)
- Diátesis hemorrágica crónica
- Cirrosis hepática con HT portal
- Cáncer activo (excepto cáncer de piel no melanoma) en los últimos 12 meses
- HIC espontánea previa (en cualquier momento)
- HIC traumática previa en los últimos 12 meses
- Malformación AV cerebral
- Ictus isquémico moderado-severo en los últimos 6 meses
- Cirugía mayor no diferible mientras el paciente está con DAPT
- Cirugía mayor reciente o trauma mayor en los 30 días previos a la ICP
Criterios menores:
- Edad ≥ 75 años
- ERC moderada (eGFR 30-59 mL/min)
- Hb 11-12,9 (varón) o 11-11,9 (mujer)
- Sangrado espontáneo que requirió hospitalización o transfusión en los últimos 12 meses no clasificable como mayor
- Uso crónico de AINE o esteroides
- Cualquier ictus isquémico previo no clasificable como mayor
Anticoagulación oral concomitante post-alta (ACC/AHA 2025 §11.1.1)
COR 1, LOE B-R: en SCA con indicación de ACOD/AVK (ej. FA, prótesis mecánica), AAS debe SUSPENDERSE 1-4 semanas tras ICP, manteniendo:
- P2Y12 (preferentemente clopidogrel) + anticoagulante oral durante el primer año.
- Tras 1 año: anticoagulante oral en monoterapia.
Manual 12 cap. 17 Tabla 19 concuerda: triple terapia ≤ 1 mes (alto riesgo isquémico hasta 6 m), luego doble terapia (clopidogrel + ACO), y a 12 m solo ACO.
En la mayoría de pacientes el ACO de elección es un DOAC sobre AVK, por su mejor perfil de seguridad.
9. iSGLT2 y agonistas GLP-1 post-SCA (ACC/AHA 2025 §11.3)
- iSGLT2 (dapagliflozina, empagliflozina): indicados en SCA con FEVI ≤ 40% post-IAM (mismas indicaciones que en IC con FEVI reducida — ver Insuficiencia cardiaca).
- Agonistas GLP-1: considerar en SCA + DM2 + alto riesgo CV (semaglutida, liraglutida — beneficio cardiovascular demostrado).
10. Colchicina crónica (ACC/AHA 2025 §11.4)
Tras los ensayos COLCOT y LoDoCo2, la colchicina dosis baja (0,5 mg/día) puede considerarse para reducir MACE en pacientes con SCA seleccionados con perfil inflamatorio elevado (PCR alta sensibilidad ≥ 2 mg/L) y en ausencia de contraindicación (ERC severa, hepatopatía).
El uso rutinario aún no está universalmente adoptado en guidelines españoles → decisión individualizada.
11. Resumen del paquete GDMT al alta tras SCA
Checklist de medicación al alta tras SCA
- Antiagregación dual (DAPT) — AAS 75-100 mg/d + P2Y12 (ticagrelor/prasugrel/clopidogrel) durante ≥ 12 m salvo alto riesgo de sangrado.
- Estatina alta intensidad — atorvastatina 40-80 mg o rosuvastatina 20-40 mg, objetivo LDL < 55 mg/dL.
- IECA o ARA-II — en alto riesgo (FEVI ≤ 40%, HTA, DM, STEMI anterior). Razonable en el resto.
- Betabloqueante — desde las primeras 24 h tras estabilización en todos los pacientes sin contraindicación (al menos los que tienen FEVI < 40%).
- Antagonista del receptor de mineralocorticoides (espironolactona/eplerenona) — si FEVI ≤ 40% + síntomas IC o DM.
- iSGLT2 — si FEVI ≤ 40% post-IAM o DM2 con alto riesgo CV.
- IBP — si DAPT + alto riesgo gastrointestinal o anticoagulación oral concomitante.
- NTG sublingual — receta para emergencia.
- Vacunación antigripal anual — Clase 1.
- Rehabilitación cardíaca — derivación pre-alta.
Notas hermanas
- SCA - Evaluación Inicial y Clasificación — diagnóstico, ECG, troponinas.
- SCA - Tratamiento Médico — antiagregación, anticoagulación, BB, IECA, MRA, hipolipemiantes en fase aguda.
- SCA - Reperfusión y Revascularización — algoritmo STEMI/NSTE-ACS.
- SCA - Complicaciones y Shock Cardiogénico — manejo de complicaciones agudas.
- Cardiopatía Isquémica - Concepto y Clasificación · SCC - Tratamiento — transición a fase crónica.
- Insuficiencia cardiaca — GDMT en FEVI reducida.
- Ticagrelor · Clopidogrel · AAS · Atorvastatina · Rosuvastatina · Espironolactona · Empagliflozina · Dapagliflozina
- MOC - CARDIOLOGIA · MOC - Urgencias