Cardiopatía Isquémica — Concepto y Clasificación
Concepto clave: la cardiopatía isquémica (CI) es el cuadro clínico que aparece cuando el aporte de oxígeno miocárdico es menor que la demanda. La causa más frecuente es la enfermedad arterial coronaria (EAC), que consiste en la formación de placas de ateroma en las arterias coronarias que obstruyen su luz y limitan el flujo coronario.
La EAC es un proceso crónico, progresivo, que puede desestabilizarse en cualquier momento y poner en peligro la vida del paciente.
Modelo fisiopatológico actual (ESC 2024)
La ESC 2024 amplía el modelo clásico de “estenosis fija que limita el flujo” a uno dinámico: la isquemia del SCC puede deberse a alteraciones estructurales o funcionales a nivel macro y microvascular.
- Macrovascular: estenosis fija focal, aterosclerosis difusa, puente miocárdico, anomalías congénitas, vasoespasmo epicárdico.
- Microvascular: disfunción microvascular coronaria (presente en todo el espectro del SCC) → INOCA.
- Extracoronario: anemia, taquicardia, HVI/fibrosis pueden contribuir.
Por eso un paciente puede tener angina e isquemia sin estenosis obstructiva, y distintos mecanismos coexistir.
Clasificación temporal
| Forma | Fisiopatología | Manifestación clínica habitual |
|---|---|---|
| Síndrome Coronario Crónico (SCC) | Estrechamiento progresivo por placa fija de ateroma asentada en la pared. Limita parcialmente el flujo. Puede ser silente o sintomático. | Angina de pecho estable |
| Síndrome Coronario Agudo (SCA) | Inestabilización de la enfermedad coronaria por ulceración / fisura / erosión de la placa de ateroma o disección coronaria → trombo intraluminal. | AI / IAMSEST / IAMCEST |
Ver desarrollo del SCA en SCA - Evaluación Inicial y Clasificación.
Presentaciones clínicas del SCC (ESC 2024)
El SCC no es una sola enfermedad sino un espectro. La guía reconoce 5 escenarios de presentación (Figura 1):
- Angina/isquemia de esfuerzo con EAC obstructiva (la forma “clásica”).
- Angina/isquemia sin obstrucción → INOCA (anomalías vasomotoras epicárdicas o disfunción microvascular).
- Fase estabilizada tras un SCA, ICP o CABG.
- Disfunción del VI / insuficiencia cardiaca de origen isquémico.
- Asintomáticos con pruebas anatómicas o funcionales anormales (hallazgo en cribado de riesgo o incidental).
El curso es variable e impredecible: un mismo paciente puede transitar entre formas de SCC y SCA a lo largo de su vida. En mujeres son más frecuentes los síntomas no anginosos (disnea, fatiga) y la angina microvascular.
Clínica de la angina típica
La EAC se presenta clásicamente como angina de pecho típica, aunque otras entidades (ej. disección coronaria espontánea) pueden manifestarse de la misma manera.
Tabla 1 — Características de la angina típica
Variable Descripción Calidad de la molestia Disconfort, presión o molestia, no necesariamente percibida como dolorosa Evolución Aparece y desaparece de forma insidiosa Localización Difusa en todo el tórax y/o zona cervical Irradiación Epigastrio, mandíbula, hombros, brazos, muñecas, dedos y espalda (región interescapular) Relación con la postura Generalmente no se modifica al cambiar de postura. En ocasiones puede empeorar al tumbarse (por aumento del retorno venoso al corazón) Síntomas asociados Disnea (de mal pronóstico, indica compromiso respiratorio secundario). Cortejo vegetativo: diaforesis, náuseas/vómitos, malestar abdominal inespecífico, mareo
Terminología ESC 2024 — de "típica/atípica" a puntos
La ESC 2024 sustituye la clasificación cualitativa por una escala de puntos (0–3) que alimenta la probabilidad pretest, e incorpora la disnea de esfuerzo como equivalente anginoso:
- 3 características (opresión retroesternal/irradiada + desencadenada por esfuerzo/estrés + cede con reposo/nitratos < 5 min) = angina típica (3 puntos).
- 2 de 3 = angina atípica (2 puntos); 0–1 = síntomas no anginosos.
Modelo completo y tablas → SCC - Probabilidad Pretest (PPT).
Angina estable vs inestable
Dentro del cuadro de angina típica existen dos presentaciones según el factor desencadenante y la duración:
Angina estable (orienta a SCC)
- Aparece solo en situaciones en las que la demanda miocárdica de oxígeno aumenta (ejercicio físico, tensión emocional, intoxicación por cocaína, etc.).
- Duración 2-5 min (no más de 30 min).
- Aparece y desaparece de forma insidiosa; el tiempo de máxima molestia dura unos segundos.
- Cede con el reposo y con la administración de nitroglicerina.
Angina inestable (orienta a SCA)
Se da en alguna de las siguientes situaciones:
- Angina en reposo, dura más de 20 min y no cede con nitroglicerina.
- Angina de nueva aparición con leves-moderados esfuerzos (grados II-III de la CCS).
- Empeoramiento agudo/subagudo de angina estable previa: disminuye el umbral de demanda miocárdica (ej. con menor ejercicio) para desencadenar la clínica.
Clasificación CCS de la angina
Se debe medir el grado de angina según la Canadian Cardiovascular Society (CCS), ya que se correlaciona con la gravedad del proceso.
| Clase | Limitación funcional |
|---|---|
| CCS I | No causa limitación de la vida normal. La angina solo aparece ante esfuerzos extenuantes. |
| CCS II | Limitación ligera de la actividad física. Angina al andar rápido o subir escaleras o cuestas. Puede andar más de 1 o 2 manzanas o subir 1 piso de escaleras. |
| CCS III | Limitación marcada de la actividad física. Angina al andar 1 o 2 manzanas o al subir 1 piso de escaleras. |
| CCS IV | Incapacidad para realizar actividad sin angina, que puede aparecer en reposo. |
Presentación atípica
Hasta 80% de los casos
La presentación atípica ocurre hasta en el 80% de los casos (tanto en SCA como en SCC). Por lo tanto, si la sospecha de EAC es alta, no se debe interrumpir el proceso diagnóstico independientemente de lo atípico de la clínica.
Perfiles de mayor riesgo de presentación atípica: ancianos, mujeres, diabéticos, ERC.
Equivalentes anginosos atípicos frecuentes: disnea aislada, síncope, epigastralgia, malestar inespecífico, mareo.
Notas hermanas
- SCC - Probabilidad Pretest (PPT) — modelo RF-CL / CACS-CL y umbrales de decisión.
- SCC - Diagnóstico — estrategia paso a paso ESC 2024 y estratificación de riesgo.
- SCC - ANOCA e INOCA — angina/isquemia sin obstrucción coronaria.
- SCC - Tratamiento — antianginosos, prevención de eventos, revascularización, objetivos FRCV.
- SCA - Evaluación Inicial y Clasificación — fisiopatología SCA, ECG, troponinas, estratificación.
- MOC - CARDIOLOGIA