Síndrome Coronario Crónico — Probabilidad Pretest (PPT)
La probabilidad clínica pretest (PPT) estima el riesgo de que un paciente con sospecha de SCC tenga enfermedad coronaria aterosclerótica obstructiva antes de hacer la prueba diagnóstica definitiva. Es el paso que decide qué prueba pedir (o si no pedir ninguna), integrando edad, sexo, síntomas y factores de riesgo.
La PPT solo predice EAC obstructiva
Los modelos de PPT no estiman la probabilidad de INOCA (angina/isquemia sin obstrucción). Si los síntomas persisten tras una PPT baja o tras pruebas que excluyen obstrucción, hay que pensar en disfunción microvascular o vasoespasmo.
🎯 Concepto y utilidad
- Cuanto mayor la PPT, mayor rentabilidad de las pruebas y de una eventual revascularización; cuanto menor, más probable que estudiar al paciente solo genere falsos positivos y yatrogenia.
- La PPT gradúa la intensidad del estudio: desde no hacer nada (muy baja) hasta prueba de imagen funcional o invasiva (alta).
- ESC 2024 sustituye las viejas tablas de Diamond-Forrester / ESC-PTP 2019 por el modelo RF-CL (risk factor-weighted clinical likelihood, probabilidad clínica ponderada por factores de riesgo), idealmente combinado con el score de calcio coronario (CACS-CL).
🧮 Modelo RF-CL (ESC 2024) — 3 pasos
Paso 1 · Escala de síntomas (0–3 puntos)
Puntuación de síntomas
Componente Característica Puntos Dolor torácico Dolor opresivo retroesternal o en cuello / mandíbula / brazo +1 Agravado por estrés físico o emocional +1 Se alivia con reposo o nitratos en < 5 min +1 Disnea Falta de aire / dificultad respiratoria con el esfuerzo físico 2 (equivalente anginoso) La escala de síntomas es el resultado del dolor torácico (0–3) o, si el síntoma principal es la disnea, vale 2 puntos.
Equivalencia con la terminología clásica:
| Puntos | Terminología antigua |
|---|---|
| 3 | Angina típica (las 3 características) |
| 2 | Angina atípica (2 de 3) |
| 0–1 | Síntomas no anginosos / no cardiacos |
Paso 2 · Número de factores de riesgo de EAC (0–5)
Historia familiar de EAC precoz (varón < 55 / mujer < 65 años) · tabaquismo (actual o pasado) · dislipemia · hipertensión · diabetes.
Paso 3 · Tabla RF-CL → probabilidad de EAC obstructiva (%)
Cruzar sexo × edad × puntos de síntomas × nº de FRCV. Bandas de color de la guía: 🟦 Muy baja ≤ 5 % · 🟩 Baja > 5–15 % · 🟨 Moderada > 15–50 %
Mujeres — % de EAC obstructiva
Edad 0–1 pts·0–1 FR 0–1 pts·2–3 FR 0–1 pts·4–5 FR 2 pts·0–1 FR 2 pts·2–3 FR 2 pts·4–5 FR 3 pts·0–1 FR 3 pts·2–3 FR 3 pts·4–5 FR 30–39 0 1 2 0 1 3 2 5 10 40–49 1 1 3 1 2 5 4 7 12 50–59 1 2 5 2 3 7 6 10 15 60–69 2 4 7 3 6 11 10 14 19 70–80 4 7 11 6 10 16 16 19 23
Hombres — % de EAC obstructiva
Edad 0–1 pts·0–1 FR 0–1 pts·2–3 FR 0–1 pts·4–5 FR 2 pts·0–1 FR 2 pts·2–3 FR 2 pts·4–5 FR 3 pts·0–1 FR 3 pts·2–3 FR 3 pts·4–5 FR 30–39 1 2 5 2 4 8 9 14 22 40–49 2 4 8 3 6 12 14 20 27 50–59 4 7 12 6 11 17 21 27 33 60–69 8 12 17 12 17 25 32 35 39 70–80 15 19 24 22 27 34 44 44 45
Valores transcritos de la Figura 4 de la guía ESC 2024 (datos de Winther et al.). El sexo masculino desplaza la probabilidad ~1 categoría sintomática hacia arriba.
🩻 Combinación con score de calcio coronario (CACS-CL)
Recomendación clase I
Estimar la PPT con score de calcio coronario (CACS) + modelo RF-CL = modelo CACS-CL.
- El CAC se mide por TC torácica sin contraste sincronizada con ECG (o se valora cualitativamente en una TC torácica por otro motivo).
- CACS = 0 → valor predictivo negativo > 95 % para EAC obstructiva (cuidado: en < 40 años la EAC obstructiva con CACS 0 es algo más frecuente).
- Reclasifica a muy baja a muchos más pacientes y reduce pruebas innecesarias: clasifican como muy baja (≤ 5 %) el 12 % con el viejo ESC-PTP → 38 % con RF-CL → 54 % con CACS-CL.
- Tasas anuales de IM o muerte: 0,5 % (muy baja), 1,1 % (baja) y 2,1 % (moderada).
Ajustes adicionales (clase I): afinar la estimación con arterias periféricas, ECG en reposo, ecocardiografía en reposo y calcificación vascular en pruebas de imagen previas. Un ECG de esfuerzo negativo puede reclasificar una PPT baja (> 5–15 %) a muy baja (clase IIb).
🚦 Umbrales de decisión y siguiente prueba
| PPT | Categoría | Conducta ESC 2024 |
|---|---|---|
| ≤ 5 % | Muy baja | No hacer más pruebas (tras descartar causas no cardiacas). |
| > 5–15 % | Baja | Incierto. Considerar CACS para reclasificar a muy baja (IIa); ECG de esfuerzo opcional. Estudiar solo si síntomas limitantes. |
| > 15–50 % | Moderada | Angio-TAC coronaria de 1.ª línea (clase I A para PPT > 5–50 %) o imagen funcional (eco estrés / SPECT-PET / RMC). |
| > 50–85 % | Alta | Pruebas no invasivas, preferentemente imagen funcional; valorar coronariografía invasiva si síntomas con bajo nivel de esfuerzo. |
| > 85 % | Muy alta | Se recomiendan pruebas adicionales (alta probabilidad de EAC obstructiva). |
Desarrollo completo de cada prueba (angio-TAC, eco/SPECT/PET/RMC de estrés, coronariografía con FFR/iwFR/QFR) y de la estratificación del riesgo de eventos adversos en SCC - Diagnóstico.
🔄 Qué cambia respecto al modelo clásico
- Adiós a Diamond-Forrester y a la ESC-PTP 2019: sobreestimaban la prevalencia de EAC obstructiva en cohortes occidentales contemporáneas.
- La terminología pasa de cualitativa a cuantitativa: “angina típica/atípica/no anginosa” → escala de puntos 0–3.
- La disnea de esfuerzo se incorpora formalmente como equivalente anginoso (2 puntos).
- Se integra el score de calcio (CACS-CL) como herramienta de reclasificación de primera línea.
🔗 Enlaces del Vault
- Cardiopatía Isquémica - Concepto y Clasificación — clínica de la angina, clasificación CCS.
- SCC - Diagnóstico — algoritmo paso a paso, pruebas confirmatorias y riesgo de eventos.
- SCC - ANOCA e INOCA — qué hacer cuando los síntomas persisten sin obstrucción.
- Estratificación de Riesgo Cardiovascular (PREVENT-ASCVD) — riesgo en prevención (no confundir con PPT diagnóstica).
- SCC - Tratamiento · MOC - CARDIOLOGIA · 000_INICIO