SCC — ANOCA / INOCA (Angina e isquemia sin obstrucción coronaria)
Forma parte del síndrome coronario crónico: pacientes con angina (y a veces isquemia demostrable) en los que la coronariografía no muestra estenosis epicárdica obstructiva. Mal diagnosticada, condena al paciente a angina recurrente, mala calidad de vida, coronariografías repetidas y eventos adversos.
ANOCA/INOCA (crónico) ≠ MINOCA (agudo)
- ANOCA / INOCA → cuadro crónico de angina/isquemia sin obstrucción → esta nota.
- MINOCA → infarto agudo sin obstrucción coronaria → ver SCA - Evaluación Inicial y Clasificación.
🔤 Definición
- ANOCA = Angina with No Obstructive Coronary Arteries: angina sin EAC epicárdica obstructiva.
- INOCA = Ischaemia with No Obstructive Coronary Arteries: isquemia demostrable (10–30 % de los ANOCA según la prueba de estrés) sin obstrucción.
- Más frecuente en mujeres (≈ 50–70 %) que en hombres (≈ 30–50 %).
- Mecanismo del desajuste aporte/demanda: disfunción microvascular coronaria y/o espasmo coronario epicárdico.
- En pacientes derivados a coronariografía, hay ANOCA hasta en el 70 %, de los que solo el 25 % tiene isquemia documentada (INOCA).
🧬 Endotipos
Las pruebas invasivas de función coronaria (acetilcolina + adenosina) permiten diferenciar: (i) disfunción endotelial; (ii) vasodilatación alterada (RFC baja o resistencia microvascular alta); (iii) vasoespasmo epicárdico; (iv) vasoespasmo microvascular; (v) combinación; (vi) respuesta equívoca. Se solapan con frecuencia.
Angina microvascular
Isquemia por alteración estructural o funcional de la microvasculatura → ↓ reserva de flujo coronario (RFC) y/o vasoconstricción arteriolar dinámica.
- FRCV asociados: tabaquismo, edad, diabetes, HTA y dislipemia (las más prevalentes).
- Asociación con enfermedades inflamatorias (LES, artritis reumatoide) y estrés psicosocial; explica en parte el predominio femenino (postmenopausia).
Angina vasoespástica epicárdica (Prinzmetal)
Isquemia por vasoconstricción anormal de arterias epicárdicas → obstrucción coronaria dinámica. Tiene criterios diagnósticos estandarizados. Puede coexistir con la microvascular (peor pronóstico). Mayor prevalencia en población asiática (japonesa).
🩺 Presentación y pronóstico
- Presentación clínica heterogénea y carga sintomática variable en el tiempo.
- Se asocia a mala calidad de vida y a mayor riesgo de eventos adversos (mortalidad, IM no mortal, reingresos). La angina vasoespástica puede causar muerte súbita, IAM y síncope.
- Las pruebas no invasivas no estratifican bien el riesgo; la evaluación fisiológica intracoronaria identifica subgrupos con hasta ~4 veces más eventos.
🔬 Diagnóstico
Sospéchalo siempre que haya isquemia en pruebas funcionales sin EAC obstructiva en angio-TAC o coronariografía.
No invasivo (apoyo)
Eco de estrés (Doppler de la DA), PET, RMC y angio-TAC de perfusión miden la RFC. Tienen excelente valor predictivo negativo pero VPP limitado (hay que descartar antes la EAC obstructiva). Técnicas híbridas (PET-TC) combinan anatomía + función.
Invasivo (diagnóstico definitivo) — pruebas de función coronaria
En un solo procedimiento se combinan angiografía + presión/flujo intracoronarios + prueba vasomotora farmacológica (clase I B si síntomas persistentes, sospecha de ANOCA/INOCA y mala calidad de vida).
Parámetros de la microcirculación
Parámetro Umbral patológico RFC (reserva de flujo coronario) < 2,5 (Doppler o termodilución) iRM (índice de resistencia microcirculatoria) ≥ 25 HMR (resistencia microvascular en hiperemia) > 2,5 mmHg/cm/s RRM (reserva de resistencia microvascular) < 2,7 RFF / iFR Descartan estenosis epicárdica focal/difusa (≤ 0,80 / ≤ 0,89 = significativa) Disfunción microvascular = ↓ RFC + ↑ resistencia microvascular.
Prueba vasomotora con acetilcolina (Ac) intracoronaria
- Dosis baja (2–20 µg) → evalúa disfunción endotelial.
- Dosis alta (100–200 µg) → provoca vasoespasmo micro/epicárdico. Vaso objetivo: DA.
- Espasmo macrovascular (epicárdico): síntomas + cambios isquémicos en ECG + reducción ≥ 90 % de la luz. Si la reducción es < 90 % → espasmo microvascular.
- Se revierte con nitroglicerina i.c.; al final, adenosina para medir RFC/iRM. Bradicardia posible (efecto colinérgico) → atropina si precisa.
- En vasoespasmo: hacer ECG de 12 derivaciones durante la angina (I); Holter del ST si síntomas frecuentes (IIa).
💊 Tratamiento (por endotipo)
Base común a todos los endotipos
Estilo de vida + control estricto de FRCV (HTA, dislipemia, diabetes, tabaco). Enfoque multidisciplinar. El tratamiento médico guiado por las pruebas de función coronaria mejora síntomas y calidad de vida (clase IIa).
| Endotipo | Tratamiento |
|---|---|
| Disfunción endotelial + aterosclerosis | Estatinas + IECA (IECA clase IIa para control de síntomas) |
| Angina microvascular (↓ RFC / ↑ iRM) | Betabloqueantes, BCC, ranolazina, trimetazidina, ivabradina (antianginosos antiisquémicos, IIa) |
| Vasoespástica aislada | BCC — clase I (controla síntomas y previene complicaciones mortales) + nitratos (IIa); a veces dosis altas de BCC (diltiazem hasta ~960 mg/día) o nicorandil |
| Endotipos superpuestos | Combinación de nitratos + BCC + otros vasodilatadores (IIb) |
En el endotipo vasoespástico
El tratamiento de elección son los BCC; la guía sitúa los betabloqueantes solo en el endotipo microvascular (no en el vasoespástico). En angina refractaria → estimulación de la médula espinal. (Nota clásica fuera de la guía ESC 2024: los BB no selectivos pueden agravar el vasoespasmo por predominio α; ver CI en Bisoprolol.)
🔗 Enlaces del Vault
- SCC - Diagnóstico — paso a paso; cuándo derivar a pruebas de función coronaria.
- SCC - Probabilidad Pretest (PPT) — la PPT no estima ANOCA/INOCA.
- SCC - Tratamiento — fichas de antianginosos y objetivos de FRCV.
- SCA - Evaluación Inicial y Clasificación — MINOCA (forma aguda).
- Cardiopatía Isquémica - Concepto y Clasificación · MOC - CARDIOLOGIA