Síndrome Coronario Agudo — Evaluación Inicial y Clasificación
RED FLAGS — actuar en < 10 min
- Dolor torácico + elevación persistente del ST → Código Infarto: avisar Hemodinámica y activar la red de atención inmediata.
- Inestabilidad hemodinámica (TAS < 90 mmHg, FC > 120 lpm, signos de hipoperfusión).
- Insuficiencia cardiaca aguda grave o shock cardiogénico.
- Arritmia ventricular maligna o parada cardiorrespiratoria recuperada.
- BRIHH nuevo o presumiblemente nuevo + clínica isquémica → tratar como IAMCEST (ACC/AHA 2025; Manual 12).
- ECG con dolor torácico atípico en ancianos / mujeres / diabéticos → no descartar SCA por la atipicidad clínica.
Concepto y fisiopatología
El SCA representa la fase de inestabilización de la enfermedad arterial coronaria, producida por una ulceración, fisura o erosión de la placa de ateroma o por una disección coronaria. Esto activa la cascada de coagulación, formando un trombo intraluminal que reduce el flujo coronario.
Tabla 4 — Tipos de IAM (Universal Definition of MI 2018, recogida en ACC/AHA 2025 y Manual 12)
Tipo Mecanismo Tipo 1 IAM por aterotrombosis aguda, normalmente por rotura/erosión de placa con trombosis intraluminal parcial o completa. Foco de las guías de SCA. Tipo 2 IAM por desequilibrio aporte/demanda sin aterotrombosis aguda (espasmo, anemia grave, taquiarritmia, hipotensión, hipoxemia). Tipo 3 Muerte cardiaca súbita con síntomas/ECG sugerentes de isquemia, sin biomarcadores disponibles antes del fallecimiento. Tipo 4a IAM peri-ICP detectado ≤ 48 h tras el procedimiento. Tipo 4b IAM por trombosis de stent. Tipo 4c IAM por reestenosis de stent. Tipo 5 IAM peri-CABG detectado ≤ 48 h tras la cirugía.
Espectro clínico (Figura 2 ACC/AHA 2025)
flowchart TD SCA["Síndrome Coronario Agudo<br/>continuum de gravedad"] --> NSTE["NSTE-ACS<br/>trombo parcialmente oclusivo"] SCA --> STEMI["STEMI / IAMCEST<br/>trombo completamente oclusivo"] NSTE --> AI["Angina Inestable (AI)<br/>Tn-us NEGATIVA"] NSTE --> NSTEMI["IAMSEST (NSTEMI)<br/>Tn-us POSITIVA"] STEMI --> STEMIcl["Elevación persistente del ST en ECG<br/>≥ 2 derivaciones contiguas"]
| Forma | ECG típico | Troponina | Mecanismo |
|---|---|---|---|
| AI | Normal o cambios dinámicos no específicos | Negativa | Isquemia miocárdica transitoria sin necrosis significativa |
| IAMSEST (NSTEMI) | Sin elevación persistente del ST. Puede haber descenso ST, T negativa, ECG normal en ~30% | Elevada (dinámica) | Oclusión coronaria parcial / suboclusión / lesión culpable activa con embolización distal |
| IAMCEST (STEMI) | Elevación persistente del ST > 20 min ≥ 2 derivaciones contiguas (o equivalente STEMI) | Elevada (puede ser negativa si tiempo desde inicio < 1-2 h) | Oclusión coronaria total → isquemia transmural |
Diagnóstico — Anamnesis y exploración
La presentación clínica del SCA es amplia: muerte súbita, inestabilidad hemodinámica con shock cardiogénico, insuficiencia cardiaca aguda o dolor torácico aislado. La definición clínica del dolor torácico anginoso típico/atípico se desarrolla en Cardiopatía Isquémica - Concepto y Clasificación.
En la valoración inicial buscar:
- Inestabilidad hemodinámica (TAS, FC, perfusión periférica, nivel de consciencia).
- Datos de insuficiencia cardiaca aguda (crepitantes, ingurgitación yugular).
- Soplos nuevos que sugieran complicación mecánica del infarto (CIV, IM aguda).
- Hasta el 80% de las presentaciones son atípicas (sobre todo ancianos, mujeres, diabéticos): disnea aislada, síncope, epigastralgia, mareo, malestar inespecífico.
ECG en < 10 min del primer contacto
ACC/AHA 2025 §3.1.1 — COR 1, LOE B-NR: en pacientes con sospecha de SCA, debe obtenerse e interpretarse un ECG de 12 derivaciones en los primeros 10 min del primer contacto médico para identificar STEMI.
Manual 12 cap. 17 §4.2.2 — además, deben incluirse las derivaciones posteriores (V7-V9) y precordiales derechas (V3R-V4R). ECG seriado si persisten síntomas y dudas diagnósticas. Comparación con ECG previos cuando estén disponibles.
Tabla 3 (ACC/AHA 2025) — Criterios ECG por categoría
| Categoría | Hallazgos típicos |
|---|---|
| NSTE-ACS | Depresión del ST horizontal o descendente ≥ 0,5 mm en ≥ 2 derivaciones contiguas y/o inversión de la onda T > 1 mm en ≥ 2 derivaciones contiguas con onda R prominente o R/S > 1, o elevación ST transitoria. ECG normal no descarta SCA |
| STEMI | Elevación nueva o presumiblemente nueva del ST ≥ 1 mm en ≥ 2 derivaciones anatómicamente contiguas (medida en el punto J) en cualquier territorio, EXCEPTO V2-V3 → ≥ 2 mm en hombres ≥ 40 años, ≥ 2,5 mm en hombres < 40 años, ≥ 1,5 mm en mujeres |
Tabla 10 (Manual 12) — Localización del IAM
| Alteración ECG | Área isquémica | Arteria responsable |
|---|---|---|
| Elevación ST V3-V6 | Septo y cara anterior | Descendente anterior (DA) |
| Elevación ST II, III y aVF | Cara inferior | Coronaria derecha / Circunfleja |
| Elevación ST V3R-V4R | Ventrículo derecho | Rama marginal de la CD |
| Elevación ST V7-V9 + descenso especular V1-V3 | Cara posterior | Circunfleja |
| Descenso ST generalizado + ascenso aVR | Isquemia extensa (tronco común izquierdo, multivaso) | Tronco común / multivaso |
| Ondas T negativas picudas precordiales (T de Wellens) | Septo y cara anterior | DA (estenosis crítica) |
Equivalentes STEMI (manejo agudo igual que IAMCEST)
Equivalentes STEMI — manejo como IAMCEST si clínica isquémica
- BRIHH nuevo o presumiblemente nuevo con clínica isquémica compatible. (BRIHH nuevo en asintomático no es equivalente STEMI, ACC/AHA 2025).
- Patrón de De Winter: descenso ST ascendente desde el punto J + ondas T hiperagudas en precordiales V1-V6.
- Ondas T hiperagudas en fase precoz.
- Descenso ST V1-V3 con onda R dominante → sospecha de IAM posterior → confirmar con derivaciones V7-V9.
- Estimulación por marcapasos con criterios isquémicos.
En presencia de BRIHH (no necesariamente nuevo), se aplican los criterios de Sgarbossa para mayor especificidad:
- Elevación ST concordante ≥ 1 mm en derivación con QRS positivo (5 puntos).
- Descenso ST concordante ≥ 1 mm en V1-V3 con QRS negativo (3 puntos).
- Elevación ST discordante ≥ 5 mm en derivación con QRS negativo (2 puntos). ≥ 3 puntos sugieren IAM agudo en BRIHH.
Importante: el patrón de Wellens es SCASEST de alto riesgo (estenosis crítica DA), no equivalente STEMI.
Troponina cardiaca de alta sensibilidad (hs-cTn)
ACC/AHA 2025 §3.1.2 — COR 1, LOE B-NR: medir cTn lo antes posible, preferiblemente alta sensibilidad (hs-cTn). COR 1, LOE B-NR: si la inicial es no diagnóstica, repetir a 1-2 h con hs-cTn o a 3-6 h con cTn convencional.
| Algoritmo | Determinaciones |
|---|---|
| 0-1h con hs-cTn | Llegada y +1 h. Validado para rule-in / rule-out rápido (puntos de corte específicos por test) |
| 0-3h | Llegada y +3 h. Si el test 0-1h no está validado o el inicio del dolor < 1 h antes de la primera analítica |
Tabla 12 (Manual 12) — Causas no coronarias de elevación de troponinas
Cardiológicas: taquiarritmias, IC aguda, HTP, emergencia hipertensiva, miocarditis, síndrome de tako-tsubo, Valvulopatías, contusión cardiaca, revascularización coronaria, ablación, cardioversión eléctrica, biopsia endomiocárdica, cirugía cardiaca, miocardiopatías infiltrativas, toxicidad farmacológica.
No cardiológicas: sepsis, quemaduras, shock de otras etiologías, disección aórtica, TEP, ERC, evento neurológico agudo (ictus, hemorragia subaracnoidea), trastornos tiroideos, ejercicio físico intenso, rabdomiolisis.
Una elevación de Tn aislada (sin clínica ni cambios ECG, sin movimiento dinámico ≥ 3 h ni anomalías segmentarias) se denomina daño miocárdico, no SCA.
NT-proBNP no se recomienda como biomarcador adicional rutinario, aunque puede considerarse por su valor pronóstico.
Estratificación de riesgo en NSTE-ACS
La escala más validada para predecir mortalidad / MACE en SCA es la GRACE Risk Score 2.0.
Tabla 5 ACC/AHA 2025 — Escalas de riesgo en SCA
GRACE Risk Score 2.0 TIMI Risk Score (UA/NSTEMI) TIMI Risk Score (STEMI) Población SCA (todo el espectro) UA / NSTEMI STEMI Outcome Muerte / MACE intra-hospitalario, 6 m, 1 a, 3 a Muerte total / IAM / revasc urgente a 14 d Muerte total a 30 d Variables Edad, Killip, TAS, FC, desviación ST, parada cardiaca al ingreso, creatinina sérica, biomarcadores cardiacos elevados Edad ≥ 65, ≥ 3 FRCV, estenosis coronaria conocida ≥ 50%, desviación ST ≥ 0,5 mm, ≥ 2 episodios de angina en 24 h, AAS los últimos 7 días, biomarcadores elevados Edad 65-74 (2 pts) o ≥ 75 (3 pts), Killip II-IV (2 pts), TAS < 100 (3 pts), FC > 100 (2 pts), elevación ST anterior o BRIHH (1 pt), DM/HTA/angina (1 pt), peso < 67 kg (1 pt), tiempo a tto > 4 h (1 pt)
Categorías de riesgo NSTE-ACS y manejo (Manual 12 Figura 3)
flowchart TD A[NSTE-ACS] --> B{Estratificación} B --> C["Muy alto riesgo:<br/>• Inestabilidad HD<br/>• IC aguda / shock<br/>• Arritmias V mortales<br/>• Dolor refractario al tto<br/>• Complicaciones mecánicas"] B --> D["Alto riesgo:<br/>• IAMSEST<br/>• Cambios dinámicos ST/T<br/>• GRACE > 140"] B --> E["Bajo riesgo:<br/>• Sin características de alto riesgo<br/>• Sin recurrencia"] C --> F["Estrategia invasiva inmediata<br/>Coronariografía < 2 h"] D --> G["Estrategia invasiva precoz<br/>Coronariografía < 24 h"] E --> H["Estrategia no invasiva<br/>(manejo similar a SCC)"]
ACC/AHA 2025 — recomendación clave (Top Take-Home Message #4)
En NSTE-ACS de riesgo intermedio o alto, se recomienda estrategia invasiva durante la hospitalización para reducir MACE. En NSTE-ACS de bajo riesgo, una estrategia invasiva rutinaria O selectiva con estratificación adicional es razonable para identificar candidatos a revascularización.
Killip-Kimball (clasificación funcional STEMI)
Tabla 14 (Manual 12) — Clasificación de Killip-Kimball
Clase Hallazgos I Sin insuficiencia cardiaca II Congestión pulmonar leve-moderada (crepitantes, S3) III Edema agudo de pulmón IV Shock cardiogénico
Esta clasificación se incluye en GRACE y TIMI-STEMI como variable pronóstica.
Parada cardiorrespiratoria recuperada (post-ROSC)
ACC/AHA 2025 §3.2 — recomendaciones:
- COR 1, LOE C-LD: parada + STEMI → traslado a centro con capacidad de PPCI.
- COR 1, LOE B-NR: parada recuperada + asintomático O comatoso con factores pronósticos favorables + STEMI → PPCI para mejorar supervivencia.
- COR 2b, LOE C-LD: parada recuperada + comatoso + factores pronósticos desfavorables + STEMI → PPCI puede ser razonable tras valoración individualizada.
- COR 3 No Benefit, LOE A: comatoso + estable eléctrica/hemodinámicamente + SIN STEMI → angiografía coronaria inmediata NO recomendada.
Factores pronósticos desfavorables: parada no presenciada, ausencia de RCP por testigo, ritmo no desfibrilable, RCP > 30 min, tiempo a ROSC > 30 min, pH arterial < 7,2, lactato > 7 mmol/L, edad > 85 a, ERC en diálisis.
Notas hermanas
- SCA - Tratamiento Médico — antiagregación, anticoagulación, antianginosos, estatinas en fase aguda.
- SCA - Reperfusión y Revascularización — algoritmo STEMI vs NSTE-ACS invasivo.
- SCA - Complicaciones y Shock Cardiogénico — mecánicas, eléctricas, shock.
- SCA - Manejo Hospitalario y Prevención Secundaria — UCIC, GDMT, DAPT post-alta, rehabilitación.
- Cardiopatía Isquémica - Concepto y Clasificación — espectro CI y clínica anginosa.
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