SCC - Diagnóstico

Síndrome Coronario Crónico — Diagnóstico

En un paciente con sospecha de SCC se deben seguir los siguientes pasos para llegar al diagnóstico correcto y ofrecer la mejor opción terapéutica individualizada. La definición clínica de la angina y la diferenciación entre angina estable e inestable se desarrollan en Cardiopatía Isquémica - Concepto y Clasificación.

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Paso 1 — Síntomas y signos

Reconocimiento de la clínica anginosa y clasificación en angina estable o inestable. Esta atribución sintomática es la entrada al algoritmo y orienta a SCC (estable) frente a SCA (inestable).

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Paso 2 — Comorbilidad y factores de riesgo

Las comorbilidades y factores de riesgo que hay que tener en cuenta se recogen en la siguiente tabla. Son útiles tanto para identificar a pacientes de riesgo como para tomar la decisión de adoptar medidas invasivas o no.

Tabla 3 — Factores a valorar en la anamnesis ante sospecha de SCC

Factores de riesgo	Comorbilidad	Situación funcional basal
Edad > 65 años	Otros tipos de ECV: ictus, isquemia arterial periférica, ERC	Dependencia para actividades básicas de la vida diaria (índice de Barthel)
Obesidad	Estrés emocional	Presencia de deterioro cognitivo
HTA	Cardiopatía previa, arritmias e insuficiencia cardiaca
Diabetes mellitus	Hiperuricemia
Dislipemia	Enfermedad grave con pronóstico fatal a corto plazo
Sedentarismo
Dieta rica en azúcares y ácidos grasos saturados y baja en fibra, vegetales y frutas
Hábito tabáquico
Drogas simpaticomiméticas
Antecedentes familiares de ECV

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Paso 3 — Pruebas complementarias básicas

Análisis básico de sangre

• Hemograma: la anemia es causa de CI no obstructiva.
• Glucemia basal y hemoglobina glucosilada (HbA1c).
• Perfil lipídico: colesterol total, HDL, LDL y triglicéridos.
• Perfil renal: la ERC aumenta el riesgo cardiovascular.
• Perfil tiroideo: si existe sospecha de alteración funcional de la glándula tiroides.
• Troponinas de alta sensibilidad: en SCC pueden tener valor pronóstico, pero no diagnóstico. Se recomienda estudiarlas solamente si existe sospecha de SCA.

Electrocardiograma de 12 derivaciones en reposo

Puede aportar información relevante sobre infartos miocárdicos antiguos (presencia de onda Q), alteraciones basales de la repolarización o alteraciones de la conducción (especialmente el bloqueo completo de la rama izquierda y bloqueos auriculoventriculares).

Ecocardiografía

Se recomienda realizarla en todos los pacientes con sospecha de SCC. Aporta:

• Datos sobre defectos en la contractilidad miocárdica (localizados o hipocinesia generalizada) sugerentes de EAC.
• Función sistólica del VI (FEVI), de valor pronóstico y de estratificación del RCV.
• Ayuda a excluir otras causas de dolor torácico.

Radiografía simple de tórax

Se debe realizar para completar el estudio en pacientes con angina atípica, clínica de insuficiencia cardiaca o sospecha de enfermedad pulmonar.

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Paso 4 — Calcular la probabilidad clínica de EAC (PPT)

La probabilidad pretest (PPT) ofrece una idea del riesgo real de que el paciente presente EAC y es fundamental para decidir si se beneficiará de continuar el estudio.

Tabla 4 — Probabilidad pretest según las características clínicas

Edad (años)	Angina típica Hombre / Mujer	Angina atípica Hombre / Mujer	Clínica no anginosa Hombre / Mujer	Disnea Hombre / Mujer
30-39	3% / 5%	4% / 3%	1% / 1%	0% / 3%
40-49	22% / 10%	10% / 6%	3% / 2%	12% / 3%
50-59	32% / 13%	17% / 6%	11% / 3%	20% / 9%
60-69	44% / 16%	26% / 11%	22% / 6%	27% / 14%
> 70	52% / 27%	34% / 19%	24% / 10%	32% / 12%

Es importante tener en cuenta otros factores que modifican la PPT:

• Factores de riesgo cardiovascular (FRCV).
• Cambios en el ECG de reposo.
• FEVI disminuida (< 55%).
• Antecedentes de prueba de esfuerzo positiva o calcio coronario visualizado en prueba de imagen (TC coronaria).

Categorías de PPT:

PPT	Categoría
< 5%	Baja
5-15%	Intermedia
> 15%	Alta

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Paso 5 — Prueba diagnóstica definitiva

Una vez estimada la PPT y analizados sus modificadores, se decidirá si merece la pena continuar el estudio. Para ello se debe tener en cuenta la situación basal del paciente y su PPT, dándose dos escenarios.

Escenario A — paciente que NO se beneficiaría de revascularización

Por superar los riesgos al potencial beneficio (alta comorbilidad / mala situación funcional basal):

graph LR
    A1["PPT baja (< 5%)"] --> A2[Vigilancia]
    B1["PPT intermedia (5-15%)"] --> B2[Valorar prueba no invasiva]
    B2 --> B3[Tratamiento farmacológico]
    C1["PPT alta (> 15%)"] --> C2[Tratamiento farmacológico]
    C2 -.->|Si mala respuesta| C3[Considerar revascularización]

Escenario B — paciente CANDIDATO a revascularización

Buena situación basal y poca comorbilidad:

graph LR
    A1["PPT baja (< 5%)"] --> A2[Vigilancia]
    B1["PPT intermedia (5-15%)"] --> B2["1.ª prueba no invasiva anatómica (TC)"]
    B2 --> B3["2.ª prueba no invasiva funcional"]
    B3 --> B4[Coronariografía y revascularización]
    C1["PPT alta (> 15%)"] --> C2["1.ª prueba no invasiva funcional"]
    C2 --> C3["2.ª prueba no invasiva anatómica (TC)"]
    C3 --> C4[Coronariografía y revascularización]
    D1["PPT alta + síntomas refractarios<br/>al tratamiento médico óptimo<br/>o angina típica con mínimo ejercicio"] --> D4[Coronariografía y revascularización]

Si los hallazgos de la 1.ª prueba sugieren ya estenosis o isquemia significativa, se pasa directo a coronariografía sin necesidad de la 2.ª prueba.

Técnicas no invasivas

Indicadas en todo paciente con PPT intermedia o alta.

Anatómicas

• TC coronaria con contraste yodado. Permite visualizar tanto la luz como las paredes de las arterias coronarias. Sensibilidad similar a la arteriografía.
  • Estenosis > 90% → significativa para causar isquemia miocárdica → indicación de revascularización.
  • Estenosis 50-90% → confirmar mediante otro test no invasivo o coronariografía.
  • Estenosis < 50% → bajo riesgo isquémico, no justifica continuar el estudio.
  • Limitaciones: calcificación extensa, FC irregular, incapacidad para apnea/inspiración mantenida.

Funcionales

Detectan la isquemia al aumentar las demandas de oxígeno del miocardio (situación de estrés). El estrés puede ser físico (ejercicio) o farmacológico (dobutamina, adenosina, dipiridamol o regadenosón).

Contraindicaciones del estrés farmacológico

No se deben realizar pruebas de estrés farmacológico en caso de sospecha de SCA, asma, BAV de alto grado, estenosis aórtica grave o TAS < 90 mmHg.

Técnica	Característica clave
Ecocardiografía de estrés	Detecta defectos en la contractilidad del VI (segmentarios o globales)
RM cardíaca de estrés	Defectos en contractilidad y perfusión miocárdica. Con gadolinio en reposo permite valorar viabilidad miocárdica (planteamiento de revascularización) y dx en disfunción VI de etiología no aclarada (patrones que orientan a etiología isquémica)
SPECT / PET	Alteraciones en perfusión miocárdica
ECG de estrés (ergometría)	Inversión de onda T y elevación o descenso de ST. Menor sensibilidad/especificidad que el resto. Recomendada con fines pronósticos o cuando no se disponga de otra prueba no invasiva

Técnicas invasivas — coronariografía arterial

Consiste en introducir contraste yodado en las arterias coronarias (acceso percutáneo radial o femoral) bajo radioscopia para visualizar el flujo coronario en tiempo real. La vía radial es la más segura y, por tanto, de elección.

Indicaciones:

• Diagnósticas: PPT media-alta con pruebas no invasivas no concluyentes o no realizables.
• Indicación directa de revascularización en escenario B.

Significancia angiográfica vs funcional

• Estenosis ≥ 90% angiográfica → considerada significativa.
• Estenosis 50-90% o enfermedad multivaso → realizar evaluación funcional invasiva mediante reserva fraccional de flujo (FFR) para identificar lesiones funcionalmente significativas que se beneficien del intervencionismo.

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Paso 6 — Tratamiento

Ver desarrollo en SCC - Tratamiento.

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Notas hermanas

• Cardiopatía Isquémica - Concepto y Clasificación — definición, clasificación, CCS.
• SCC - Tratamiento — antianginosos, antitrombóticos, revascularización electiva.
• SCA - Evaluación Inicial y Clasificación — algoritmo agudo.
• MOC - CARDIOLOGIA