Síndrome Coronario Crónico — Tratamiento
El objetivo es tanto el control de síntomas como la mejoría del pronóstico, y se apoya en tres pilares fundamentales:
- Estilo de vida saludable.
- Tratamiento médico específico (antianginosos + antitrombóticos + estatinas).
- Revascularización coronaria cuando esté indicada.
1. Estilo de vida saludable
Reduce la incidencia de eventos vasculares y la mortalidad por CI tanto en prevención primaria como secundaria. Es crucial el trabajo multidisciplinar con la implicación del médico y enfermería de Atención Primaria.
Tabla 5 — Factores higiénico-dietéticos en el SCC
Factor Recomendación Cese del hábito tabáquico Preguntar, aconsejar, intervenir y vigilar. Puede estar indicada la terapia farmacológica Dieta saludable Rica en fruta, vegetales, legumbres, fibra, pescado y frutos secos. Pobre en harinas y azúcares refinados y grasas saturadas Limitación del consumo de alcohol < 100 g/semana y < 15 g/día Actividad física 30-60 min/día de actividad física de intensidad moderada Control del peso Mantener el IMC en 20-25 Rehabilitación cardíaca Programa de ejercicio físico adaptado, educación sobre FRCV y apoyo psicosocial Adherencia terapéutica Evitar la polifarmacia. Promoción y controles de adherencia de forma interdisciplinar Vacunación anual de la gripe En todos los pacientes con SCC. De especial importancia en los ancianos
2. Tratamiento médico específico
2.1. Fármacos antianginosos
No hay evidencia clara de por cuál empezar o de si es mejor comenzar con monoterapia o doble terapia. La decisión depende de las características del paciente y de la experiencia del facultativo.
Opciones de inicio:
- Betabloqueante (BB) en monoterapia.
- Antagonista del calcio (ACa) en monoterapia.
- BB + ACa (preferiblemente dihidropiridínico).
- BB y/o ACa + antianginoso de 2.ª línea (vigilar tolerancia: bradicardia, hipotensión, mareo, cefalea, etc.).
Reglas de selección por situación clínica:
| Situación | Fármaco preferente |
|---|---|
| FC < 50 lpm | ACa dihidropiridínico como primera opción. Evitar ivabradina. |
| FEVI deprimida | BB como primera opción |
| Hipotensión arterial basal | Ajustar dosis de BB y de ACa dihidropiridínico; evitar los no dihidropiridínicos |
Tabla 6 — Antianginosos de 1.ª línea
| Grupo | Fármaco | Dosis habituales | Consideraciones / contraindicaciones |
|---|---|---|---|
| BB cardioselectivos | Bisoprolol v.o. | Inicio 2,5-5 mg/24h → 5-10 mg/24h | Especialmente útiles si antecedente de SCA o FEVI disminuida. Elegir cardioselectivo. Ajuste en IR e IH. CI: asma, bloqueos AV, angina vasoespástica, ACa no DHP |
| Atenolol v.o. | 25-50 mg/24h → 25-100 mg/24h | Ajuste IR | |
| Nebivolol v.o. | 1,25 mg/24h → 5 mg/24h | ||
| Metoprolol v.o. | 25-100 mg/12h → 100-200 mg/24h | ||
| BB no cardioselectivos | Carvedilol v.o. | 12,5 mg/12h | Suspender si broncoespasmo |
| ACa no DHP | Verapamilo v.o. | 240-360 mg/24h → 240-480 mg/24h | Especialmente útiles en angina vasoespástica y en taquicardia por cocaína/anfetaminas. Ajuste IR. CI: disfunción sistólica del VI (riesgo de IC y descompensación). No asociar a BB. |
| Diltiazem v.o. | 180-360 mg/24h → 180-360 mg/24h | ||
| ACa DHP | Amlodipino v.o. | 5 mg/24h → 5-10 mg/24h | Especialmente útiles en HTA. Edema en MMII como efecto adverso frecuente |
| Nifedipino v.o. | 10 mg/8h → 10-20 mg/24h | ||
| Nifedipino de liberación retardada v.o. | 20 mg/12h → 20-60 mg/24h | ||
| Nicardipino v.o. | 20 mg/8h → 30 mg/8h | Ajuste IR e IH | |
| Nitratos de acción corta | NTG sublingual | 1 comp o 2 puffs antes del ejercicio o si no cede el dolor a los 3 min, hasta 3 dosis/15 min | Antianginoso de rescate. Efecto inmediato (< 1 min) |
Tabla 6 — Antianginosos de 2.ª línea (cuando los de 1.ª línea son insuficientes)
| Grupo | Fármaco | Dosis | Consideraciones / contraindicaciones |
|---|---|---|---|
| Nitratos de acción prolongada | NTG parches | 5 mg/24h (1 parche) | Desarrollan tolerancia: precisan periodos libres de fármaco (10/14h entre recambios). Cefalea frecuente. Hipotensión arterial como efecto adverso |
| Dinitrato de isosorbida v.o. | 5 mg/4h → 5 mg/8-12h | ||
| Mononitrato de isosorbida v.o. | 10 mg/12h → 20 mg/8-12h | ||
| Ivabradina v.o. | 2,5-5 mg/12h → 5-7,5 mg/12h (máx. 7,5 mg/12h) | Apoyo a BB si hay ineficacia o intolerancia. CI: FC < 70 lpm, paciente no en ritmo sinusal | |
| Nicorandil v.o. | 5-10 mg/12h → 10 mg/12h | ||
| Ranolazina v.o. | 375 mg/12h → 500 mg/12h (máx. 750 mg/12h) | Inhibidor de corriente de sodio. Ajuste IR. CI: FG < 60 mL/min, IH grave | |
| Trimetazidina v.o. | 20 mg/8h | Protector de la membrana celular. Ajuste IR e IH. CI: FG < 60 mL/min |
Para dosificación detallada (titulación, ajuste por función renal, interacciones) ver fichas individuales en
20_farmacos/(Bisoprolol, Atenolol, Carvedilol, Amlodipino, Verapamilo, Diltiazem, Ivabradina, Ranolazina, Nitroglicerina).
2.2. Fármacos que previenen ECV (antitrombóticos)
Se inicia antiagregación en monoterapia desde el momento del diagnóstico y se mantiene de forma indefinida.
| Escenario | Pauta antitrombótica |
|---|---|
| SCC sin ICP previa | AAS 100 mg/día v.o. de forma indefinida (en monoterapia). Si alergia o intolerancia: Clopidogrel 75 mg/día. |
| SCC + ICP electiva | DAPT (AAS 100 mg/día + Clopidogrel 75 mg/día) durante 6 meses tras el procedimiento. Posteriormente AAS 100 mg/día indefinido. |
| SCC + indicación de anticoagulación crónica por otro motivo | Mantener tto anticoagulante en lugar de antiagregante. En caso de ICP: DAPT solo 1 semana periprocedimiento, manteniendo anticoagulante + AAS 100 mg/día durante 6 meses; luego solo el anticoagulante de forma indefinida. |
Estatinas a dosis altas (atorvastatina 80 mg/día o rosuvastatina 20-40 mg/día) en todos los pacientes con SCC para alcanzar LDL < 55 mg/dL (ver objetivo de LDL en §4 — Seguimiento).
3. Revascularización coronaria
Se recogen las principales indicaciones en la Tabla 7. No obstante, se debe considerar en todo paciente con SCC y estenosis localizadas en vasos grandes que originen un gradiente de presión significativo.
Tabla 7 — Indicaciones de revascularización en SCC
| Categoría | Situación |
|---|---|
| Con fines pronósticos | Enfermedad del tronco común izquierdo |
| Enfermedad de la arteria descendente anterior proximal | |
| Enfermedad de 2 o 3 vasos acompañada de disfunción del VI (FEVI ≤ 35%) | |
| Solo una arteria permeable con estenosis significativa | |
| Área de isquemia detectada en pruebas funcionales > 10% del VI | |
| Síntomas | Persistencia de angina limitante pese al tratamiento médico óptimo |
ICP vs CABG (cirugía de derivación aortocoronaria)
La revascularización coronaria se puede realizar mediante intervención coronaria percutánea (ICP) o cirugía de derivación aortocoronaria (CABG / bypass). En casos complejos hay que presentar al paciente en Heart Team (cirujanos cardíacos, cardiólogos, hemodinamistas) para decidir la actitud de forma consensuada.
Tabla 8 — Factores que influyen en la decisión ICP vs CABG
ICP CABG Aspectos clínicos Comorbilidad importante, edad avanzada y fragilidad. Condiciones que afectan al proceso de rehabilitación Diabetes mellitus. FEVI ≤ 35%. Contraindicación para doble antiagregación. Reestenosis de stent difusa y recurrente Aspectos técnicos SYNTAX 0-22. Probabilidad alta de incompleta revascularización con CABG. Deformación torácica y escoliosis grave. Secuelas de radiación torácica. Aorta “en porcelana” SYNTAX ≥ 23. Probabilidad alta de revascularización incompleta con ICP. Calcificación coronaria extensa que dificulta la ICP. Indicación para otra cirugía cardíaca o aórtica concomitante El score SYNTAX valora la dificultad de la revascularización percutánea en función de la anatomía coronaria estudiada por coronariografía.
En caso de realizar ICP, son de elección los stents farmacoactivos frente a los convencionales.
4. Seguimiento del SCC
El SCC por sí mismo implica un muy alto riesgo cardiovascular a 5-10 años, por lo que conviene realizar un seguimiento estrecho y asegurar un buen control de los FRCV. Además, es necesario monitorizar tanto la adherencia como la tolerancia y eficacia del tratamiento.
Tabla 9 — Objetivos de control de los FRCV en el SCC
FRCV Objetivo Tensión arterial TAS 120-140 mmHg / TAD 70-80 mmHg LDL < 55 mg/dL HbA1c (en diabéticos) < 7%
Notas hermanas
- Cardiopatía Isquémica - Concepto y Clasificación — clínica, CCS.
- SCC - Diagnóstico — algoritmo de pasos 1-5, PPT, pruebas no invasivas.
- SCA - Tratamiento Médico — antiagregación y anticoagulación en fase aguda.
- SCA - Manejo Hospitalario y Prevención Secundaria — DAPT post-SCA, GDMT.
- MOC - CARDIOLOGIA