Síndrome Coronario Crónico — Tratamiento
Dos objetivos paralelos: controlar los síntomas (antianginosos) y prevenir eventos / mejorar el pronóstico (antitrombóticos, hipolipemiantes, iSGLT2/GLP-1, colchicina, revascularización), sobre una base de estilo de vida y control de FRCV.
1. 🏃 Estilo de vida y control de factores de riesgo
Intervenciones clave (ESC 2024)
Factor Recomendación Tabaquismo Preguntar, aconsejar, intervenir, vigilar; terapia farmacológica si procede Dieta Rica en fruta, vegetales, legumbres, fibra, pescado y frutos secos; pobre en azúcares/harinas refinadas y grasas saturadas Alcohol < 100 g/semana Ejercicio 150–300 min/sem de intensidad moderada o 75–150 min/sem vigorosa + reducir el sedentarismo (clase I) Peso IMC 20–25 Rehabilitación cardiaca Programa de ejercicio + educación + apoyo psicosocial; considerar rehabilitación domiciliaria y mHealth (apps) para adherencia (IIa) Salud mental Cribar y tratar depresión/ansiedad Vacunación Antigripal anual en todos
2. 💊 Medicación antianginosa (control de síntomas)
Estrategia ESC 2024 — adaptar al paciente
No hay evidencia de superioridad entre antianginosos para los síntomas, y solo los betabloqueantes mejoran el pronóstico (durante el 1.er año tras IAM). La selección se adapta al perfil hemodinámico (TA, FC), comorbilidades (IC), fisiopatología de la isquemia (obstructiva / vasoespástica / microvascular), interacciones y preferencias. Inicio con BB y/o BCC; añadir 2.ª línea o combinar según respuesta.
Qué fármaco según la condición (Figura 9)
Fármaco Preferente en Evitar en Betabloqueantes EAC obstructiva, disfunción microvascular, HTA, FA, IC-FEr Síndrome del seno enfermo; angina vasoespástica BCC dihidropiridínicos (amlodipino) EAC obstructiva, microvascular, HTA, angina vasoespástica — BCC no DHP (diltiazem, verapamilo) EAC obstructiva, angina vasoespástica, FA IC-FEr, síndrome del seno enfermo Nitratos / nicorandil EAC obstructiva, angina vasoespástica — Ranolazina EAC obstructiva; útil en MCH — Trimetazidina EAC obstructiva (compatible con IC-FEr) — Ivabradina EAC obstructiva, IC-FEr FA, síndrome del seno enfermo
Ivabradina — restricciones ESC 2024
- Considerar (IIa) solo si FEVI < 40 % + IC con control inadecuado de síntomas (o inicial en casos seleccionados).
- No usar si FEVI > 40 % sin IC clínica (clase III).
- No combinar con BCC no DHP ni otros inhibidores potentes del CYP3A4 (clase III).
Antianginosos de 1.ª línea (dosis)
| Grupo | Fármaco | Dosis | Notas / CI |
|---|---|---|---|
| BB cardioselectivos | Bisoprolol | 2,5–5 → 5–10 mg/24h | Útiles tras SCA o con FEVI baja. CI: asma, bloqueos AV, angina vasoespástica |
| Atenolol | 25–50 → 25–100 mg/24h | Ajuste IR | |
| Nebivolol | 1,25 → 5 mg/24h | ||
| Metoprolol | 25–100 mg/12h | ||
| ACa no DHP | Verapamilo | 240–480 mg/24h | Útil en vasoespástica/FA. CI: disfunción sistólica VI. No asociar a BB |
| Diltiazem | 180–360 mg/24h | ||
| ACa DHP | Amlodipino | 5 → 5–10 mg/24h | Útil en HTA; edema en MMII |
| Nifedipino retard | 20 mg/12h → 20–60 mg/24h | ||
| Nitrato de rescate | NTG sublingual | 1 comp / 2 puffs, hasta 3 dosis/15 min | Efecto < 1 min |
Antianginosos de 2.ª línea
| Fármaco | Dosis | Notas / CI |
|---|---|---|
| Nitratos prolongados | Mononitrato isosorbida 20 mg/8–12h; NTG parche 5 mg/24h | Tolerancia → periodo libre 10–14 h; cefalea |
| Ranolazina | 375 → 500 mg/12h (máx 750) | Ajuste IR. CI: FG < 60, IH grave |
| Nicorandil | 5–10 → 10 mg/12h | |
| Trimetazidina | 20 mg/8h | CI: FG < 60 |
| Ivabradina | 2,5–5 → 5–7,5 mg/12h | Ver restricciones arriba |
Dosificación detallada, ajuste renal e interacciones en
20_farmacos/(Bisoprolol, Atenolol, Amlodipino, Verapamilo, Diltiazem, Ivabradina, Ranolazina, Nitroglicerina).
3. 🛡️ Prevención de eventos
3.1 Antitrombóticos
| Escenario | Pauta ESC 2024 |
|---|---|
| Monoterapia (basal) | AAS 75–100 mg/día indefinida o Clopidogrel 75 mg/día — alternativa segura y eficaz al AAS en monoterapia, también clase I A (a considerar especialmente si IM o ICP previa). Tras CABG → AAS (I A). Sin IM/revasc pero EAC obstructiva significativa → AAS (I B) |
| Post-ICP electiva | TAPD (AAS + clopidogrel) 6 meses = estándar (I A). Si alto riesgo hemorrágico sin alto riesgo isquémico → suspender TAPD a 1–3 meses y seguir con un solo antiagregante (I A) |
| Con indicación de anticoagulación (p. ej. FA) | A largo plazo ACOD en monoterapia (I). Tras ICP: cese precoz de AAS (≤ 1 sem) + ACO + clopidogrel hasta 6 meses (riesgo isquémico no alto) o 12 meses (alto), luego ACO solo (I A). AAS hasta 1 mes si alto riesgo trombótico (IIa) |
Considerar IBP para gastroprotección en doble terapia o riesgo hemorrágico.
3.2 Hipolipemiantes
Objetivo cLDL
cLDL < 55 mg/dL (< 1,4 mmol/L) Y reducción ≥ 50 % del basal (clase I A).
- Estatina a dosis máxima tolerada (atorvastatina 80, rosuvastatina 20–40).
- Si no se alcanza objetivo → + ezetimiba; si persiste o hay intolerancia a estatinas → + ácido bempedoico.
3.3 IECA / ARA / ARNI
- IECA en SCC con HTA, IC, diabetes o ERC.
- Sacubitrilo/valsartán (ARNI) sustituye a IECA/ARA en SCC + IC-FEr para reducir hospitalización y muerte por IC (clase I B).
3.4 iSGLT2 y agonistas GLP-1 (novedad)
- iSGLT2 en DM2 + SCC → reducen complicaciones cardiovasculares, independientemente de la HbA1c y del resto del tratamiento (clase I A).
- Semaglutida (GLP-1) en SCC sin diabetes pero con sobrepeso/obesidad (IMC ≥ 27) → reduce muerte CV, IM e ictus (clase IIa B).
3.5 Antiinflamatorios — colchicina (novedad)
- Colchicina 0,5 mg/día en SCC con EAC aterosclerótica → reduce IM, ictus y necesidad de revascularización (clase IIa A; evidencia COLCOT y LODOCO2).
4. 🔧 Revascularización coronaria
Indicada por síntomas (angina limitante pese a tratamiento médico óptimo) y/o por pronóstico (tronco común, DA proximal, multivaso con FEVI ≤ 35 %, isquemia extensa). Decisión por equipo cardiológico (Heart Team), centrada en el paciente, usando el score SYNTAX.
| Situación | Recomendación |
|---|---|
| Tronco común izquierdo | CABG mejora supervivencia y es el modo preferido (I A). ICP alternativa si SYNTAX ≤ 22 (I A) o complejidad intermedia 23–32 (IIa A) |
| IC + FEVI ≤ 35 % (sospecha de EAC obstructiva) | Coronariografía invasiva para mejorar el pronóstico de la CABG (I B); valorar viabilidad |
| SCC + IC | Integrar en programa multidisciplinar (I A); elegir revascularización vs tratamiento médico tras evaluación del equipo cardiológico |
| Guía del procedimiento | IVUS/OCT en lesiones complejas, tronco, bifurcaciones (I A); RFF/iFR para guiar la lesión a tratar en multivaso (I A) |
| Tipo de stent | Stents farmacoactivos de elección |
Factores ICP vs CABG
ICP CABG Clínicos Comorbilidad, edad avanzada, fragilidad Diabetes, FEVI ≤ 35 %, CI para doble antiagregación Técnicos SYNTAX 0–22, aorta “en porcelana”, secuelas de radiación SYNTAX ≥ 23, calcificación extensa, otra cirugía cardiaca concomitante
5. 🎯 Seguimiento y objetivos de FRCV
El SCC implica muy alto riesgo cardiovascular: seguimiento estrecho de adherencia, tolerancia y eficacia. Favorecer combinaciones a dosis fijas y mHealth para la adherencia.
Objetivos de control
FRCV Objetivo Presión arterial TAS 120–140 / TAD 70–80 mmHg cLDL < 55 mg/dL + reducción ≥ 50 % HbA1c (diabéticos) < 7 %
Notas hermanas
- Cardiopatía Isquémica - Concepto y Clasificación — concepto, clínica, CCS.
- SCC - Diagnóstico — estrategia paso a paso y estratificación de riesgo.
- SCC - Probabilidad Pretest (PPT) · SCC - ANOCA e INOCA.
- SCA - Tratamiento Médico · SCA - Manejo Hospitalario y Prevención Secundaria — fase aguda y prevención secundaria post-SCA.
- MOC - CARDIOLOGIA