Síndrome Coronario Agudo — Tratamiento Médico
Este es el bloque farmacológico inicial que se aplica en paralelo a la decisión de reperfusión / revascularización (ver SCA - Reperfusión y Revascularización). Para evaluación inicial, ECG y triage ver SCA - Evaluación Inicial y Clasificación.
Oxigenoterapia
ACC/AHA 2025 §4.1
- COR 1, LOE C-LD: ACS + hipoxia confirmada (SpO₂ < 90%) → O₂ suplementario para alcanzar SpO₂ ≥ 90%.
- COR 3 No Benefit, LOE A: SCA + SpO₂ ≥ 90% → O₂ rutinario NO recomendado (no mejora outcomes y puede aumentar daño miocárdico por vasoconstricción / estrés oxidativo).
Analgesia y nitratos
Tabla 6 ACC/AHA 2025 — Opciones analgésicas en dolor torácico isquémico
Fármaco Vía Dosis Consideraciones Nitroglicerina SL (comp/spray) 0,3-0,4 mg cada 5 min según necesidad, hasta 3 dosis Pacientes hemodinámicamente estables con TAS ≥ 90 mmHg Nitroglicerina IV Inicio 10 µg/min, titular según dolor y tolerancia HD Persistencia del dolor pese a NTG SL, HTA o edema pulmonar acompañante. Evitar en infarto de VD, TAS < 90 mmHg o caída ≥ 30 mmHg. Taquifilaxia ~ 24 h Morfina IV 2-4 mg, repetir cada 5-15 min. Hasta 10 mg Para dolor resistente al resto de antiisquémicos. Puede retrasar el efecto de los P2Y12 orales: monitorizar Fentanilo IV 25-50 µg, repetir cada 5-15 min. Hasta 100 µg Mismas consideraciones que morfina
Nitratos tras inhibidores de PDE5
No administrar nitratos en las siguientes ventanas:
- Avanafilo: 12 h.
- Sildenafilo / vardenafilo: 24 h.
- Tadalafilo: 48 h.
Importante (ACC/AHA 2025 §4.2)
Los AINE (excepto el AAS) deben evitarse para el manejo del dolor isquémico durante el SCA, dado el aumento de MACE asociado.
Antiagregación
AAS
ACC/AHA 2025 §4.3.1 — COR 1, LOE A: en pacientes con SCA sin contraindicación absoluta, dosis de carga oral de AAS 162-325 mg lo antes posible (independientemente de la estrategia final), seguida de mantenimiento de 75-100 mg/día.
| Fase | Dosis |
|---|---|
| Carga | 162-325 mg v.o., masticada cuando sea posible (NO con cubierta entérica) para acelerar el inicio del efecto antiagregante |
| Mantenimiento | 75-100 mg/día v.o. de forma indefinida |
Continuar AAS a dosis altas (300-325 mg/día) más allá de los primeros días NO es superior al mantenimiento de bajas dosis y aumenta sangrado menor y digestivo. La dosis de mantenimiento ≤ 100 mg/día se debe usar siempre en combinación con ticagrelor (interacción farmacodinámica documentada en PLATO).
En pacientes con antecedente de hipersensibilidad al AAS está indicada la desensibilización.
Inhibidores P2Y12 — comparativa y elección
Tabla 7 ACC/AHA 2025 — Dosificación de antiagregantes orales en SCA
Fármaco Escenario Carga Mantenimiento AAS NSTE-ACS o STEMI 162-325 mg v.o. masticada 75-100 mg/día Clopidogrel NSTE-ACS o STEMI sin fibrinolítico 300 o 600 mg v.o. 75 mg/día STEMI con fibrinolítico 300 mg si edad ≤ 75 a; 75 mg sin carga si > 75 a 75 mg/día Prasugrel NSTE-ACS o STEMI sin fibrinolítico + planeada ICP 60 mg v.o. 10 mg/día (≥ 60 kg y < 75 a)
5 mg/día si < 60 kg o ≥ 75 a (con cautela)Ticagrelor NSTE-ACS o STEMI sin fibrinolítico 180 mg v.o. (bucodispersable) 90 mg/12h
Recomendaciones clave de elección
ACC/AHA 2025 §4.3.2:
- COR 1, LOE A: SCA → AAS + P2Y12 oral (todos los pacientes).
- COR 3 Harm, LOE B-R: antecedente de ictus o AIT → prasugrel está CONTRAINDICADO (peor resultado clínico neto).
- COR 1, LOE B-R: NSTE-ACS sometido a ICP → prasugrel o ticagrelor preferibles a clopidogrel.
- COR 1, LOE B-R: NSTE-ACS sin estrategia invasiva planificada → ticagrelor.
- COR 1, LOE B-R: clopidogrel cuando prasugrel/ticagrelor no estén disponibles, no se toleren o estén contraindicados.
- COR 2b, LOE B-NR: NSTE-ACS con angiografía anticipada > 24 h → pretratamiento upstream con clopidogrel o ticagrelor puede considerarse para reducir MACE.
- COR 1, LOE B-R: STEMI con PPCI → prasugrel o ticagrelor.
- COR 1, LOE C-LD: STEMI con PPCI → clopidogrel si prasugrel/ticagrelor no disponibles, contraindicados o no tolerados.
- COR 1, LOE A: STEMI con fibrinolítico → clopidogrel concurrente.
Figura 4 ACC/AHA 2025 — Elección inicial de P2Y12 oral
Estrategia P2Y12 de elección (Clase 1) ICP (NSTE-ACS o STEMI) Ticagrelor o prasugrel + AAS. Clopidogrel si no disponibles/intolerados CABG Ticagrelor o clopidogrel + AAS. Continuar AAS durante CABG; iniciar P2Y12 cuando sea seguro tras la cirugía Sin evaluación invasiva planificada Ticagrelor + AAS. Clopidogrel si no disponible Fibrinolítico en STEMI Clopidogrel + AAS. P2Y12 alternativo puede considerarse en ICP posterior si procede
Tabla 8 ACC/AHA 2025 — Manejo de P2Y12 antes de CABG
| Fármaco | CABG electiva | CABG urgente |
|---|---|---|
| Clopidogrel | Suspender 5 días antes | Suspender ≥ 24 h (idealmente). Proceder antes de 5 d puede ser razonable |
| Prasugrel | Suspender 7 días antes | Suspender ≥ 24 h. Proceder antes de 7 d puede ser razonable |
| Ticagrelor | Suspender 3-5 días antes | Suspender ≥ 24 h. Proceder antes de 5 d puede ser razonable |
Reanudar P2Y12 tras la cirugía cuando el riesgo de sangrado no sea excesivo (24-72 h).
P2Y12 IV — cangrelor
ACC/AHA 2025 §4.3.3 — COR 2b, LOE B-R: en pacientes con SCA sometidos a ICP que no han recibido P2Y12 oral previo, cangrelor IV puede ser razonable para reducir eventos isquémicos periprocedimiento.
- Dosis: bolo 30 µg/kg IV + perfusión 4 µg/kg/min durante la ICP (mínimo 2 h o duración del procedimiento).
- Recuperación de la función plaquetaria en < 1 h tras suspender.
- Útil cuando la absorción oral está comprometida (intubación, vómitos, shock) o cuando se anticipa CABG urgente y no se quiere comprometer al paciente con un P2Y12 oral de larga duración.
Tabla 9 ACC/AHA 2025 — Transición de cangrelor IV a P2Y12 oral
P2Y12 oral Carga Timing Clopidogrel 600 mg Inmediatamente al suspender cangrelor Prasugrel 60 mg Inmediatamente al suspender cangrelor Ticagrelor 180 mg En cualquier momento durante o inmediatamente al suspender cangrelor
Inhibidores GP IIb/IIIa (tirofibán, eptifibatida, abciximab)
ACC/AHA 2025 §4.3.4:
- COR 2a, LOE C-LD: ACS sometido a ICP con gran carga trombótica, no-reflow, slow-flow o émbolo distal → GP IIb/IIIa IV o intracoronario es razonable como rescate para mejorar el resultado del procedimiento y reducir el tamaño del infarto.
- COR 3 Harm, LOE B-R: uso rutinario NO recomendado por aumento de sangrado sin beneficio isquémico claro en la era de P2Y12 potentes y stents farmacoactivos contemporáneos.
Limitar a indicaciones de rescate o bailout.
Anticoagulación parenteral
ACC/AHA 2025 §4.4 — la anticoagulación parenteral está recomendada en todos los pacientes con SCA, independientemente de la estrategia inicial, hasta la revascularización (o hasta 8 días en STEMI fibrinolizado no ICP).
Recomendaciones por escenario
| Escenario | Recomendación (COR/LOE) | Anticoagulante de elección |
|---|---|---|
| NSTE-ACS upstream | COR 1, B-R | HNF IV |
| NSTE-ACS sin estrategia invasiva precoz | COR 1, B-R | Enoxaparina o fondaparinux son alternativas |
| ACS sometido a ICP | COR 1, C-EO | HNF IV |
| STEMI con PPCI | COR 1, B-R | Bivalirudina alternativa a HNF (reduce mortalidad y sangrado) |
| NSTE-ACS sometido a ICP | COR 2b, B-R | Bivalirudina razonable como alternativa a HNF (menor sangrado) |
| ACS sometido a ICP | COR 2b, B-R | Enoxaparina IV puede considerarse alternativa a HNF |
| STEMI con fibrinolítico, no estrategia invasiva | COR 1, A | Enoxaparina preferida sobre HNF |
| STEMI con fibrinolítico, no estrategia invasiva | COR 1, B-R | Fondaparinux es alternativa |
| Cualquier ICP | COR 3 Harm, B-R | Fondaparinux NO debe usarse para soporte de ICP (riesgo de trombosis en catéter — añadir HNF si se usa fonda upstream) |
Tabla 10 ACC/AHA 2025 — Dosificación de anticoagulantes parenterales en SCA
| Fármaco | Dosificación |
|---|---|
| HNF (UFH) | Inicio: carga 60 UI/kg (máx 4000 UI) + perfusión 12 UI/kg/h (máx 1000 UI/h) ajustada a aPTT 60-80 s. Soporte ICP (sin anticoag previa): bolo 70-100 UI/kg IV para alcanzar ACT 250-300 s. Con fibrinólisis: carga 60 UI/kg (máx 4000) + 12 UI/kg/h (máx 1000) targeting aPTT 50-70 s |
| Bivalirudina | Soporte ICP: bolo 0,75 mg/kg + perfusión 1,75 mg/kg/h durante la ICP. Post-PPCI: infusión 1,75 mg/kg/h durante 2-4 h post-ICP. CrCl < 30 mL/min: reducir infusión a 1 mg/kg/h |
| Enoxaparina | Inicio: 1 mg/kg SC c/12h. CrCl < 30 → 1 mg/kg SC c/24h. Soporte ICP: si última dosis SC 8-12 h previas o solo 1 dosis SC: 0,3 mg/kg IV adicional. Si última > 8 h: no requiere refuerzo. Sin anticoag previa: 0,5-0,75 mg/kg IV bolo. Con fibrinólisis < 75 a: 30 mg IV bolo + 1 mg/kg SC c/12h (máx 100 mg primeras 2 dosis). Con fibrinólisis ≥ 75 a: sin bolo, 0,75 mg/kg SC c/12h (máx 75 mg primeras 2 dosis). CrCl < 30 → 1 mg/kg SC c/24h |
| Fondaparinux | Inicio: 2,5 mg SC c/24h. Contraindicado si CrCl < 30 mL/min. Con fibrinólisis: 2,5 mg IV → 2,5 mg SC c/24h al día siguiente. No usar como anticoagulante único en ICP |
Heparina-induced thrombocytopenia (HIT)
Tanto HNF como HBPM pueden causar HIT. En este contexto, bivalirudina o argatrobán son inhibidores directos de trombina aceptables.
Tratamiento hipolipemiante
ACC/AHA 2025 §4.5
| Recomendación | COR/LOE |
|---|---|
| Estatina de alta intensidad en todos los pacientes con SCA | COR 1, A |
| Si ya en estatina máx tolerada con LDL ≥ 70 mg/dL → añadir terapia no-estatínica | COR 1, A |
| Si intolerancia a estatinas → terapia no-estatínica | COR 1, B-R |
| Si ya en estatina máx con LDL 55-69 mg/dL → añadir no-estatínica es razonable | COR 2a, B-R |
| Iniciar concurrentemente ezetimibe + estatina máxima tolerada puede considerarse | COR 2b, B-R |
Figura 5 ACC/AHA 2025 — Manejo hipolipemiante post-SCA
flowchart TD A[Ingreso por SCA: perfil lipídico basal] --> B{Estado actual} B --> C["Sin estatina o<br/>baja-moderada intensidad"] B --> D["Ya en estatina<br/>máxima tolerada"] B --> E["Intolerancia o<br/>rechazo a estatinas"] C --> C1["Iniciar estatina alta intensidad (Clase 1)<br/>+ Considerar ezetimibe concomitante (Clase 2b)"] D --> D1{LDL alcanzado} D1 --> D2["LDL menor 55 mg/dL<br/>Continuar (Clase 1)"] D1 --> D3["LDL 55-69 mg/dL<br/>Añadir no-estatínica razonable (Clase 2a)"] D1 --> D4["LDL ≥ 70 mg/dL<br/>Añadir no-estatínica (Clase 1)"] E --> E1["Añadir no-estatínica (Clase 1)"] C1 --> F["Reevaluar perfil lipídico 4-8 semanas tras alta y ajustar"] D2 --> F D3 --> F D4 --> F E1 --> F
Tabla 12 ACC/AHA 2025 — Clasificación de estatinas
| Intensidad | Reducción LDL esperada | Fármaco/dosis |
|---|---|---|
| Alta | ≥ 50% | Atorvastatina 40-80 mg, Rosuvastatina 20-40 mg |
| Moderada | 30-49% | Atorvastatina 10-20, Rosuvastatina 5-10, Simvastatina 20-40, Pravastatina 40-80, Lovastatina 40, Fluvastatina XL 80 / 40 mg/12h, Pitavastatina 1-4 |
| Baja | < 30% | Simvastatina 10, Pravastatina 10-20, Lovastatina 20, Fluvastatina 20-40 |
Tabla 11 ACC/AHA 2025 — Opciones no-estatínicas
| Fármaco | Mecanismo | Reducción LDL | Notas |
|---|---|---|---|
| Ezetimibe | Bloquea NPC1L1 (absorción intestinal) | 15-25% | Outcomes en ACS post < 10 d (IMPROVE-IT) |
| Evolocumab | Anticuerpo monoclonal anti-PCSK9 | ~ 60% | Outcomes ASCVD establecida (FOURIER) |
| Alirocumab | Anticuerpo monoclonal anti-PCSK9 | ~ 60% | Outcomes 1-12 m post-ACS (ODYSSEY OUTCOMES) |
| Inclisiran | siRNA anti-PCSK9 (cada 6 m tras dosis inicial) | ~ 50% | Outcomes en estudio |
| Ácido bempedoico | Inhibidor ATP-citrato liasa | ~ 20% | Útil en pacientes intolerantes a estatinas |
Betabloqueantes
ACC/AHA 2025 §4.6 — COR 1, LOE A: SCA sin contraindicaciones → inicio precoz (< 24 h) de BB oral para reducir reinfarto y arritmias ventriculares.
Contraindicaciones para iniciar BB en fase aguda
No iniciar BB en SCA si:
- IC aguda (Killip II-IV).
- Datos de bajo gasto o riesgo aumentado de shock cardiogénico.
- PR > 0,24 ms o BAV de 2.º o 3.er grado sin marcapasos.
- Bradicardia severa o hipotensión sintomática.
- Broncoespasmo activo.
Tras estabilización (24 h), reevaluar e iniciar BB si la contraindicación se ha resuelto.
No usar BB IV de rutina antes de la reperfusión (resultado heterogéneo en el tamaño del infarto y outcomes; mayor riesgo de shock en las primeras 24 h en ensayos clásicos como COMMIT).
IECA / ARA-II / MRA
ACC/AHA 2025 §4.7
| Recomendación | COR/LOE |
|---|---|
| SCA de alto riesgo (FEVI ≤ 40%, HTA, DM, o STEMI anterior) → IECA o ARA-II para reducir mortalidad y MACE | COR 1, A |
| SCA + FEVI ≤ 40% + síntomas de IC o DM → antagonista del receptor de mineralocorticoides (espironolactona o eplerenona) para reducir mortalidad y MACE | COR 1, B-R |
| SCA no de alto riesgo → IECA o ARA-II razonable | COR 2a, A |
ARNI (sacubitril-valsartán)
Los ensayos pivotales de ARNI excluyeron pacientes en los 3 meses posteriores al SCA; sin embargo, si está indicado por IC con FEVI reducida, su inicio precoz tras IAM parece seguro (ensayo PARADISE-MI). Si se planifica ARNI por IC con FEVI reducida, iniciar el ARNI directamente tras el IAM es razonable.
Evitar la combinación IECA + ARA-II por aumento de eventos adversos sin beneficio adicional. En pacientes con IECA y aldosterona/MRA, monitorizar creatinina y K⁺ (excluir si Cr > 2,5 mg/dL o K⁺ > 5 mmol/L al inicio).
Resumen de decisión farmacológica al ingreso por SCA
flowchart TD A["Diagnóstico de SCA"] --> B[AAS 162-325 mg masticada] A --> C["Anticoagulación parenteral<br/>HNF / enoxaparina / fondaparinux / bivalirudina"] A --> D[Estatina alta intensidad] A --> E{Estrategia} E --> F["STEMI o NSTE-ACS con ICP<br/>Ticagrelor o prasugrel"] E --> G["NSTE-ACS sin ICP planificada<br/>Ticagrelor"] E --> H["STEMI con fibrinólisis<br/>Clopidogrel"] E --> I["CABG previsible<br/>Ticagrelor o clopidogrel"] A --> J{< 24 h tras estabilización} J --> K["BB oral si sin contraindicaciones"] J --> L["IECA / ARA-II si FEVI ≤ 40 / HTA / DM / STEMI anterior"] J --> M["MRA si FEVI ≤ 40 + IC sintomática o DM"] A --> N["Analgesia: NTG SL / IV ± morfina/fentanilo si refractario"]
Notas hermanas
- SCA - Evaluación Inicial y Clasificación — ECG, troponinas, GRACE, estratificación.
- SCA - Reperfusión y Revascularización — cuándo y cómo revascularizar.
- SCA - Complicaciones y Shock Cardiogénico — manejo de complicaciones.
- SCA - Manejo Hospitalario y Prevención Secundaria — DAPT al alta, GDMT crónica.
- Ticagrelor · Clopidogrel · Prasugrel · AAS · Enoxaparina · Fondaparinux · Bivalirudina · Atorvastatina · Rosuvastatina
- MOC - CARDIOLOGIA · MOC - Urgencias