SCA - Reperfusión y Revascularización

Síndrome Coronario Agudo — Reperfusión y Revascularización

Regla de oro: tiempo es miocardio

En IAMCEST, cada 10 minutos de retraso desde el primer contacto médico hasta la apertura del vaso se asocian con un aumento de mortalidad. La selección y el timing de la estrategia de reperfusión es la decisión más impactante en pronóstico.

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Estrategia de reperfusión en IAMCEST

flowchart TD
    A[Diagnóstico de IAMCEST] --> B{¿Tiempo previsto<br/>FMC a ICP?}
    B -->|≤ 120 min| C["ICPp en hospital con<br/>laboratorio de Hemodinámica"]
    B -->|> 120 min| D["Fibrinólisis sistémica<br/>door-to-lysis ≤ 30 min"]
    C --> E["Goal FMC-to-device:<br/>≤ 90 min directo<br/>≤ 120 min si traslado"]
    D --> F{Reperfusión<br/>efectiva?}
    F -->|Sí: caída ST mayor 50%<br/>+ desaparición dolor<br/>+ arritmias reperfusión| G["Traslado a centro con ICP<br/>Coronariografía 2-24 h<br/>(estrategia farmacoinvasiva)"]
    F -->|No| H["ICP de rescate<br/>inmediata"]

FMC = first medical contact; ICPp = ICP primaria.

Recomendaciones clave para PPCI (ACC/AHA 2025 §5.2.1)

Escenario	Recomendación	COR/LOE
STEMI con < 12 h de inicio síntomas	PPCI con FMC-to-device ≤ 90 min (directos) o ≤ 120 min (traslados)	COR 1, A
ACS + shock cardiogénico o inestabilidad hemodinámica	Revascularización urgente (ICP o CABG) independientemente del tiempo desde inicio síntomas	COR 1, B-R
STEMI con 12-24 h de inicio síntomas	PPCI razonable	COR 2a, B-NR
STEMI > 24 h con isquemia activa, IC severa, arritmia maligna	PPCI razonable	COR 2a, C-LD
STEMI estable con arteria totalmente ocluida > 24 h sin isquemia activa, IC ni arritmia	PPCI NO recomendada	COR 3 No Benefit, B-R

Manual 12 cap. 17 §4.3.2 — concuerda: STEMI > 48 h asintomático → tratamiento similar al SCC, no se indica ICP primaria.

CABG urgente

ACC/AHA 2025 §5.2.2 — COR 2a, B-NR: STEMI en el que la ICP no es factible/exitosa, con gran área de miocardio en riesgo → CABG de emergencia o urgente puede ser efectiva.

Indicaciones específicas en SCACEST en curso (Manual 12 §4.3.2):

• Arteria responsable abierta en el momento de la coronariografía y abordaje percutáneo no favorable.
• Complicaciones mecánicas que requieran cirugía urgente (ver SCA - Complicaciones y Shock Cardiogénico).

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Reperfusión en hospital sin ICP

ACC/AHA 2025 §5.3:

Escenario	Estrategia	COR/LOE
STEMI + tiempo estimado FMC-a-ICP ≤ 120 min, o contraindicación a fibrinólisis	Traslado a centro con ICP	COR 1, A
STEMI con < 12 h + retraso anticipado a ICP > 120 min desde FMC	Fibrinólisis sin contraindicaciones	COR 1, A
STEMI con 12-24 h	Traslado a centro con ICP razonable	COR 2a, B-NR
Descenso del ST aislado (excepto sospecha de IAM posterior verdadero)	Fibrinólisis NO administrada (riesgo de ictus hemorrágico y sangrado mayor)	COR 3 Harm, B-R

Tabla 13 ACC/AHA 2025 — Fibrinolíticos fibrina-específicos para STEMI

Fármaco	Dosis
Tenecteplasa (TNK-tPA)	Bolo IV único ajustado por peso: - < 60 kg: 30 mg - 60-69 kg: 35 mg - 70-79 kg: 40 mg - 80-89 kg: 45 mg - ≥ 90 kg: 50 mg Reducir dosis a la mitad en ≥ 75 años
Reteplasa (rPA)	2 bolos IV de 10 UI separados 30 min, cada uno administrado en 2 min
Alteplasa (tPA)	Infusión ponderada de 90 min Adultos ≥ 67 kg: 100 mg total — 15 mg IV bolo, 50 mg en 30 min, 35 mg en los siguientes 60 min Adultos < 67 kg: 15 mg IV bolo + 0,75 mg/kg en 30 min (máx 50 mg) + 0,5 mg/kg IV en 60 min (máx 35 mg)

Estreptocinasa ya no está disponible en EE. UU. y queda relegada en España; los fibrina-específicos (TNK-tPA preferentemente por su comodidad de bolo único) son los recomendados por mayor permeabilidad y menor inmunogenicidad.

Tabla 14 ACC/AHA 2025 — Contraindicaciones para fibrinólisis en STEMI

Contraindicaciones ABSOLUTAS

• Cualquier hemorragia intracraneal previa
• Lesión vascular cerebral estructural conocida (ej. malformación arteriovenosa)
• Neoplasia intracraneal maligna (primaria o metastásica)
• Ictus isquémico en los 3 meses previos (excepto ictus isquémico agudo < 4,5 h de evolución)
• Sospecha de disección aórtica
• Sangrado activo o diátesis hemorrágica (excluida menstruación)
• Traumatismo cráneo-encefálico o facial cerrado significativo en los últimos 3 meses
• Cirugía intracraneal o intraespinal en los últimos 2 meses
• HTA severa no controlada (TAS > 180 mmHg o TAD > 110 mmHg) que no responde a tratamiento

Contraindicaciones RELATIVAS

• HTA crónica severa mal controlada
• HTA en presentación: TAS > 180 mmHg o TAD > 110 mmHg
• Ictus isquémico previo > 3 meses
• Demencia
• Patología intracraneal no contemplada en absolutas
• RCP traumática o prolongada > 10 min
• Cirugía mayor en las últimas 3 semanas
• Sangrado interno reciente (2-4 semanas previas)
• Punciones vasculares no compresibles
• Embarazo
• Úlcera péptica activa
• Tratamiento con anticoagulante oral

Coronariografía y ICP tras fibrinólisis (estrategia farmacoinvasiva)

ACC/AHA 2025 §5.3.2:

• COR 1, A: STEMI tras fibrinólisis → traslado a centro con ICP inmediato.
• COR 1, B-R: STEMI con sospecha de fallo de reperfusión tras fibrinólisis → angiografía inmediata + ICP de rescate.
• COR 1, B-R: STEMI tratado con fibrinólisis → angiografía coronaria de rutina 2-24 h después con intención de ICP, para reducir muerte o reinfarto (estrategia farmacoinvasiva).

Signos de fallo de reperfusión

No mejoría de los síntomas isquémicos, persistencia de elevación del ST (< 50% de resolución en derivaciones anteriores o < 70% en derivaciones inferiores), o inestabilidad hemodinámica/eléctrica.

Signos de reperfusión exitosa

• Caída del ST > 50% en la derivación con mayor desviación basal.
• Desaparición o mejoría significativa del dolor torácico.
• Arritmias de reperfusión (ej. RIVA — ritmo idioventricular acelerado).

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Manejo de enfermedad multivaso en STEMI

Top Take-Home Message #6 (ACC/AHA 2025)

• Estrategia de revascularización completa está recomendada en STEMI (o NSTE-ACS) con enfermedad multivaso.
• La ICP de las estenosis no culpables en STEMI puede realizarse en un único procedimiento o escalonada, con preferencia por el procedimiento único.
• CRÍTICO: en pacientes con ACS y SHOCK CARDIOGÉNICO, revascularización urgente solo del vaso culpable; la ICP rutinaria de arterias no infarto-relacionadas en el momento de la ICP índice NO está recomendada (ensayo CULPRIT-SHOCK).

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Estrategia invasiva en NSTE-ACS

ACC/AHA 2025 §6 — Figura 8 (recomendaciones por riesgo):

flowchart TD
    A[NSTE-ACS] --> B{Estratificación de riesgo}
    B --> C["Inestable / muy alto riesgo:<br/>• Shock cardiogénico<br/>• Signos / síntomas IC<br/>• Edema agudo de pulmón<br/>• Insuficiencia mitral aguda nueva o empeorada<br/>• Angina refractaria<br/>• Inestabilidad HD o eléctrica (TV/FV sostenida)"]
    B --> D["Alto riesgo:<br/>• GRACE Risk Score mayor 140<br/>• Tn ascendiendo en seriadas pese a tto óptimo<br/>• Cambios dinámicos del ST"]
    B --> E["Intermedio:<br/>• GRACE 109-140<br/>• Sin síntomas isquémicos activos<br/>• Tn estable o descendente"]
    B --> F["Bajo riesgo:<br/>• GRACE menor 109<br/>• TIMI menor 2<br/>• Sin isquemia activa<br/>• Tn menor p99 (= angina inestable)<br/>• Sin cambios dinámicos del ST"]
    C --> C1["Estrategia invasiva inmediata<br/>menor 2 h (Clase 1)"]
    D --> D1["Invasiva rutinaria (Clase 1)<br/>Coronariografía menor 24 h (Clase 2a)"]
    E --> E1["Invasiva rutinaria (Clase 1)<br/>Coronariografía antes del alta (menor 72 h) (Clase 2a)"]
    F --> F1["Invasiva rutinaria O selectiva (Clase 1)"]
    F1 --> F2["Coronariografía antes del alta (Clase 2a)"]
    F1 --> F3["Estratificación no invasiva durante hospitalización<br/>o ante recurrencia (Clase 2a)"]

Tabla 15 ACC/AHA 2025 — Contraindicaciones relativas para estrategia invasiva rutinaria

Warning

• Alto riesgo de sangrado en DAPT
• Trombocitopenia severa (< 50 × 10⁹/L)
• Enfermedad renal avanzada (no en diálisis)
• Fallo renal agudo
• Esperanza de vida limitada (< 1-2 años)
• Demencia avanzada
• Anatomía coronaria conocida que impide ICP y/o CABG
• Preferencia del paciente

Recomendaciones por riesgo (ACC/AHA 2025 §6.1)

Recomendación	COR/LOE
NSTE-ACS de riesgo intermedio o alto + candidato a revascularización → estrategia invasiva durante la hospitalización para reducir MACE	COR 1, A
NSTE-ACS de bajo riesgo → invasiva rutinaria O selectiva	COR 1, A
NSTE-ACS con angina refractaria, inestabilidad HD o eléctrica → invasiva inmediata	COR 1, C-LD
NSTE-ACS de alto riesgo → invasiva precoz < 24 h razonable	COR 2a, B-R
NSTE-ACS no de alto riesgo + invasiva planificada → angiografía antes del alta	COR 2a, B-R

Manual 12 cap. 17 §4.3.1 concuerda: muy alto riesgo coronariografía < 2 h, alto riesgo < 24 h, bajo riesgo manejo similar al SCC.

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Acceso vascular para ICP

ACC/AHA 2025 §7.1 — COR 1, LOE A: en pacientes con SCA sometidos a ICP, el acceso radial es preferible al femoral para reducir sangrado, complicaciones vasculares y mortalidad.

• Estudios de soporte: ensayos aleatorizados grandes (RIVAL, RIFLE-STEACS, MATRIX, SAFARI-STEMI).
• Excepción: acceso femoral preferible si se planifica soporte mecánico circulatorio (BCIA, Impella, ECMO V-A) o si la radial no es factible (calibre, anomalías, paciente con cirugía vascular previa).

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Stents y oclusiones complejas

• Stents farmacoactivos (DES) preferibles a stents convencionales en SCC y SCA (Manual 12 cap. 17 §3.6.3).
• En lesiones complejas: imagen intracoronaria (IVUS u OCT) recomendada para guiar la ICP — Top Take-Home Message #5 ACC/AHA 2025.
• En enfermedad multivaso: el orden sigue el escenario clínico (vaso culpable primero, no culpables en mismo procedimiento o staged).

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Resumen del flujo de decisión

flowchart TD
    A[SCA con dolor + ECG de 12 derivaciones] --> B{¿STEMI o equivalente?}
    B -->|Sí| C{¿Tiempo a ICP?}
    B -->|No: NSTE-ACS| D{Estratificación}
    C -->|≤ 120 min FMC-device| E[ICP primaria]
    C -->|> 120 min| F[Fibrinólisis + traslado para angio 2-24 h]
    F --> G{Reperfusión}
    G -->|Sí| H[Angio 2-24 h farmacoinvasiva]
    G -->|No| I[ICP de rescate]
    D -->|Muy alto riesgo / inestabilidad| J[Invasiva less than 2 h]
    D -->|Alto riesgo / GRACE más 140| K[Invasiva less than 24 h]
    D -->|Intermedio / GRACE 109-140| L[Invasiva less than 72 h]
    D -->|Bajo riesgo| M[Invasiva selectiva o no invasiva con estratificación]

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Notas hermanas

• SCA - Evaluación Inicial y Clasificación — diagnóstico ECG, troponinas, GRACE.
• SCA - Tratamiento Médico — DAPT, anticoagulación periprocedimiento.
• SCA - Complicaciones y Shock Cardiogénico — shock cardiogénico, complicaciones mecánicas (CABG urgente).
• SCA - Manejo Hospitalario y Prevención Secundaria — manejo post-revascularización.
• MOC - CARDIOLOGIA · MOC - Urgencias