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Insuficiencia cardiaca aguda

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Insuficiencia Cardíaca Aguda (ICA)

Fuente: Manual 12 de Octubre, Cap. 15. Concepto clave: Rápida instauración de síntomas y signos secundarios al funcionamiento anómalo del corazón. Riesgo vital que exige diagnóstico y tratamiento precoz. Puede ser de novo o una descompensación de una IC crónica.

🚨 Signos de Alarma (Red Flags) y Desencadenantes

  • Shock Cardiogénico: Hipotensión mantenida (PAS < 90 mmHg o caída > 30 mmHg) + hipoperfusión (oliguria < 0,5 ml/kg/h, frialdad, alteración del nivel de consciencia).
  • Insuficiencia Respiratoria Grave: Fracaso respiratorio subsidiario de VMNI/VMI.
  • Desencadenantes (Regla Mnemotécnica CHAMP de las Guías ESC):
    • CA (SCA - Síndrome Coronario Agudo)
    • Hipertesión (Emergencia hipertensiva)
    • Arritmias (FA rápida, TV)
    • Mecánica (Rotura valvular, disección aórtica)
    • Pulmonar (TEP)
    • (IT añadidos a veces por Infecciones y Taponamiento).

📋 Clínica y Perfiles Clínicos (Forrester / ESC)

  • Síntomas Típicos: Disnea, ortopnea, disnea paroxística nocturna (DPN).
  • Signos Típicos: Congestión (↑ PVY, reflujo hepatoyugular, crepitantes pulmonares, edema periférico) e Hipoperfusión (frialdad, confusión, oliguria, presión pulso estrecha).
  • Formas Clínicas Diagnósticas:
    • Edema Agudo de Pulmón (EAP): Crepitantes, ortopnea, hipoxemia. PAS normal, baja o alta.
    • IC Derecha: Edemas, hepatomegalia, ↑ PVY. Sin congestión pulmonar.
    • Perfiles Clínicos (Guías ESC / Forrester): Combina la perfusión (Caliente/Frío) con la congestión (Seco/Húmedo).
      1. Caliente y Húmedo: Congestión pura (Perfil más frecuente, ~90%). Respuesta rápida a diuréticos/vasodilatadores.
      2. Frío y Húmedo: Hipoperfusión + Congestión (Shock Cardiogénico). Requiere inotrópicos.
      3. Frío y Seco: Hipoperfusión aislada (Raro, suele haber depleción de volumen).
      4. Caliente y Seco: Paciente compensado.

🔬 Diagnóstico Diagnóstico

  • Ecoscopia (POCUS):
    • Vena Cava Inferior (VCI): Diámetro > 2,1 cm y colapso < 50% = Congestión Venosa.
    • Pulmón: > 3 Líneas B en ≥ 2 zonas/hemitórax = Edema Pulmonar (S/E > 95%).
  • Laboratorio:
    • BNP / NT-proBNP: Gran valor predictivo negativo (<100 pg/ml BNP o <300 pg/ml NT-proBNP hacen la ICA muy improbable).
    • Troponinas (para descartar SCA desencadenante), Ionograma, Creatinina.
  • Radiografía de Tórax: Derrame pleural, líneas B de Kerley, cardiomegalia.
  • ECG: Fundamental para buscar desencadenantes (FA de novo, isquemia). Un ECG normal descarta disfunción ventricular en un 98% de casos.

💊 Tratamiento en Urgencias

1. Medidas e Intervenciones de Soporte

  • Oxigenoterapia: Solo si SpO2 < 90% (o 88-92% en EPOC).
  • VMNI (CPAP/BiPAP): Disnea grave, uso de musculatura accesoria, FR > 25, SpO2 < 92% (FiO2 0.5) o pH < 7.35. Reduce la tasa de intubación.
  • Fármacos crónicos: En pacientes crónicos NO suspender IECA/ARA-II/INRA ni Betabloqueantes salvo que haya hipotensión sintomática o hipoperfusión periférica. (No iniciar BB en fase aguda).

2. Terapia Deplectiva (Diuréticos)

El pilar central de la congestión. Evaluar respuesta a los 60-120 min. Objetivos ESC 2021: Sodio en orina a las 2h > 50-70 mEq/L y Diuresis > 100-150 ml/h en las primeras 6h.

Contradicción de Dosis Inicial

  • Guías ESC 2021: Recomiendan iniciar Furosemida IV a dosis equivalente a 1 o 2 veces la dosis oral diaria previa. (Si de novo: 20-40 mg IV).
  • Manual 12 de Octubre: Recomienda ser más agresivo: iniciar con 2,5 veces la dosis oral previa. En la práctica, se suele seguir la ESC pero ajustando rápido si no hay respuesta.
  • Si hay INSUFICIENCIA RENAL: Administrar en bolo tantas ampollas de furosemida como cifra de creatinina (ej: Cr 3 mg/dl → 3 ampollas).

⚠️ Manejo de la Resistencia Diurética (Algoritmo ESC)

Si a las 2 horas no se alcanza el objetivo de diuresis o Sodio urinario:

  1. Doblar la dosis de furosemida IV (hasta máx 400-600 mg/día). Administrar en bolo o perfusión continua (la ESC indica que ambos métodos son válidos e iguales en eficacia).
  2. Si persiste la resistencia (Bloqueo Secuencial de Nefrona):
    • Añadir Tiazidas (Hidroclorotiazida o Clortalidona).
    • Añadir Acetazolamida 500mg IV (Evidencia reciente ensayo ADVOR de las guías ESC).
    • El Manual 12 de Octubre también cita Espironolactona a altas dosis y la pauta de Suero Salino Hipertónico + Diurético (esta última con menor peso en las guías ESC actuales).
  3. Ultrafiltración / TRS: Si resistencia refractaria a terapia máxima combinada o potasio/uremia amenazante.

3. Vasodilatadores, Inótropos y Opiáceos

  • Vasodilatadores (Nitroglicerina): Recomendación ESC para EAP hipertensivo (PAS > 110 mmHg). Perfusión de 10-200 μg/min. Evitar si PAS < 90 mmHg o en estenosis aórtica severa.
  • Inótropos (Dobutamina, Milrinona, Levosimendán): ¡Solo si hay hipoperfusión periférica e hipotensión (Perfil Frío y Húmedo / Shock Cardiogénico)! Aumentan el consumo de oxígeno miocárdico.
  • Vasopresores (NorAdrenalina): De elección sobre Dopamina/Adrenalina si hay Shock cardiogénico que no responde a inotrópicos para mantener presión de perfusión.
  • Opiáceos (Morfina): Tanto ESC como el manual coinciden rotundamente en NO usar de forma rutinaria (Clase III). Se reservan en exclusiva para pacientes con gran ansiedad irreductible o dolor isquémico persistente, ya que aumentan la tasa de VNI, intubación e hipotensión.

🚨 Manejo y Disposición

  • Planta Hospitalización: Pacientes que requieren escalado diurético i.v. o requieren estudio de desencadenante.
  • UCI: Presencia de Shock Cardiogénico, necesidad de soporte inotrópico o ventilatorio avanzado.

🔗 Enlaces / Bibliografía

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