Shock

Concepto clave: Estado fisiológico de hipoperfusión tisular y oxigenación inadecuada originado por la caída del gasto cardíaco o la maldistribución del flujo sanguíneo. Existen 4 tipos fundamentales: hipovolémico, cardiogénico, obstructivo y distributivo.

🩺 Clínica

• Signos y síntomas:
  • Hipotensión arterial sistémica (TAS < 90 mmHg, o TAM < 65 mmHg, o caída > 40 mmHg respecto a la basal).
  • Taquicardia, taquipnea.
  • Oliguria (< 0,5 ml/kg/h).
  • Alteración del estado mental (obnubilación, desorientación o confusión).
• Exploración física:
  • Piel: fría y húmeda con retraso en el relleno capilar (> 2 s), livideces y cianosis.
  • Explorar las 3 “ventanas del cuerpo”: piel (livideces), riñón (oliguria), cerebro (estado neurológico).

📋 Diagnóstico

Criterios y Escalas

• Hipotensión: TAS < 90 o TAM < 65.
• Hipoperfusión tisular: Hiperlactacidemia > 2 mmol/l.
• qSOFA: Útil en sospecha de shock séptico fuera de la UCI (TA sistólica ≤ 100, FR ≥ 22, Glasgow < 15; positivo si ≥2).

• Pruebas complementarias:
  • ECG y Radiografía de tórax.
  • Analítica completa: hemograma, coagulación, ionograma, perfil renal/hepático, PCR, PCT, perfil cardíaco, dímero D, gasometría con lactato (refleja hipoxia tisular).
  • Cultivos microbiológicos (si sospecha de etiología infecciosa).
  • Ecografía (FAST y Ecocardiografía): Para evaluar volemia, función cardíaca (VD/VI), descartar derrame pericárdico, neumotórax o buscar sangrados ocultos.

💊 Tratamiento y Posología

1. Soporte ventilatorio y resucitación

• Oxigenoterapia para objetivo de SpO2 > 90%.
• Intubación orotraqueal temprana si precisa ventilación mecánica invasiva (VMI); plantear retraso en shock obstructivo hasta resolver la causa.

2. Fluidoterapia inicial

• Primera línea:
  • Cristaloides balanceados o Suero Salino 0.9%: 500 - 1000 ml, IV, Bolo en 15-30 min (evaluando respuesta clínica).
• Observaciones:
  • Objetivo inicial máximo global no debe exceder 1-2 L (precaución de sobrecarga). Vigilar signos de edema pulmonar o mejoría de TA, GC, diuresis.
  • Shock hipovolémico no hemorrágico: hasta 1 L, IV, cada 15 min inicialmente si procede.

3. Fármacos Vasoactivos (Si persiste hipotensión con TAM < 65)

(Solo tras reanimación inicial con volumen o concomitantemente en shock grave)

Fármaco	Actividad	Dosis	Indicación principal
Noradrenalina	Agonista ${\alpha }_1$	0,1 - 2 µg/kg/min, IV en perfusión (Ej: diluir 16 mg en 250 ml SS 0.9% e iniciar a 10 ml/h para 75 kg)	Vasopresor de 1ª elección
Adrenalina	Agonista ${\beta }_1,{\beta }_2,{\alpha }_1$	Bajas: 0,005 - 0,02 µg/kg/min, IV Altas: > 0,03 µg/kg/min, IV	Vasopresor más potente
Vasopresina	Vasoconstrictor V1, V2	0,04 UI/min, IV en perfusión	2º vasopresor en shock séptico, sumado a noradrenalina
Dobutamina	Inotrópico ${\beta }_1$	2 - 20 µg/kg/min, IV en perfusión	Inotrópico de 1ª elección para aumentar gasto cardíaco

4. Manejos Específicos Adicionales

• Shock Séptico:
  • Iniciar noradrenalina precozmente. Administrar antibioterapia empírica precoz y control de foco.
  • Hidrocortisona: 50 mg, IV, cada 6h (durante 7 días) si no hay respuesta a noradrenalina inicial.
• Shock Anafiláctico:
  • Adrenalina: 0,3 - 0,5 mg, IM, en región anterolateral del cuádriceps. Repetir cada 5-15 min si TAM < 65.
  • Si refractario: perfusión de Adrenalina a 5 - 15 µg/min, IV.
  • Salbutamol: 2,5 - 5 mg, Nebulizado o 200 µg en cámara espaciadora cada 15 min.
  • Adyuvantes cutáneos: Dexclorfeniramina (5 mg, IV, cada 6h), Metilprednisolona (1-2 mg/kg/24h, IV).
• Shock Hemorrágico:
  • Resucitación de control de daños y reposición guiada con hemocomponentes.
  • “Hipotensión permisiva”: TAM objetivo de 50-60 mmHg (TAS 80-90) hasta control quirúrgico (Excepto en HTA crónica, lesión medular o TCE donde la TAM objetivo es > 80 mmHg).

🚨 Disposición y Manejo

Signos de Alarma (Red Flags)

• Ausencia de mejoría clínica / TAM tras el bolo inicial de fluidos.
• Hiperlactacidemia >2 que no se aclara con las medidas iniciales, indicativo de hipoxia tisular grave sostenida.
• Presencia de Arritmias u otros marcadores de isquemia grave con el uso de vasopresores.

Criterios de Ingreso

• UCI: Todo paciente en estado de shock precisará ingreso en UCI para monitorización hemodinámica invasiva continua o soporte vasopresor / ventilatorio o terapias de depuración asociadas.

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