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Arritmias

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Arritmias (Abordaje General)

Fuente: Manual 12 de Octubre, Cap. 16. Concepto clave: Alteraciones del ritmo cardíaco derivadas de un problema en la generación o conducción del impulso eléctrico. Se dividen en taquiarritmias (>100 lpm) y bradiarritmias (<60 lpm). La primera evaluación siempre es la estabilidad hemodinámica.

🚨 Signos de Alarma y Banderas Rojas

Signos de Inestabilidad Hemodinámica

  • Hipotensión o Shock (TAS < 90 mmHg, frialdad periférica, oliguria, acidosis).
  • Alteración aguda del nivel de consciencia (Síncope, obnubilación).
  • Insuficiencia cardíaca aguda (Edema Agudo de Pulmón).
  • Dolor torácico de perfil isquémico activo.

📈 Taquiarritmias (>100 lpm)

El primer paso es diferenciar entre complejo QRS estrecho vs QRS ancho (tratar siempre como Taquicardia Ventricular - TV, hasta demostrar lo contrario).

Paciente INESTABLE Hemodinámicamente

  • Actitud: Cardioversión Eléctrica (CVE) Urgente o Desfibrilación (FV/TV sin pulso).
  • Energías Sincronizadas (CVE): 50-100 J (Arritmias organizadas como Flutter o TV monomorfa). 150-200 J (Arritmias desorganizadas como FA).
  • Energías Asincrónicas (Desfibrilación): Máxima energía (360 J) en FV o TV polimorfa.
  • Sedación previa: Propofol 0,5-1 mg/kg i.v. o Midazolam + Etomidato.

Paciente ESTABLE Hemodinámicamente

1. Taquicardias de QRS Estrecho

  • Maniobras Diagnósticas/Terapéuticas Iniciales:
    1. Maniobras vagales (Valsalva).
    2. Fármacos bloqueadores del NAV:
      • Adenosina: 6 mg i.v. (bolo rápido) → 12 mg i.v. → 18 mg i.v. (Recomendación guías AHA) vs 6 mg i.v. → 12 mg i.v. repetible una vez (Recomendación Manual 12 de Octubre, evitando los 18 mg).
      • Contraindicado si sospecha preexcitación o broncoespasmo grave.
  • Según el diagnóstico:
    • Fin brusco: Típico de Taquicardia Reentrada Intranodal (TRIN) o vía accesoria.
    • Fibrilación Auricular: Ver nota específica → Fibrilación Auricular (FA).
    • Flutter Auricular: Onda “dientes de sierra” a unos 250-300 lpm con bloqueo 2:1. CVE muy eficaz a baja energía. Frenadores del NAV y ablación del istmo.

2. Taquicardias de QRS Ancho (Sospecha TV)

  • Toda taquicardia de QRS ancho es TV hasta que se demuestre lo contrario (Usar criterios de Brugada/Vereckei, disociación AV, latidos de fusión/captura).
  • Cardioversión Farmacológica (CVF) en TV Monomorfa Estable:
    • Procainamida: 7-10 mg/kg i.v. en 10 min (Recomendación general/AHA) vs 10 mg/kg a 20-50 mg/min, máx 1 g (Recomendación Manual 12 de Octubre para evitar hipotensión).
    • Amiodarona: 300 mg i.v. en 30-60 min + perfusión 900 mg a 24h.
    • Lidocaína: 1-1,5 mg/kg en 4 min.
  • Torsades de Pointes (QT largo):
    • Administrar Sulfato de Magnesio (1-2 g i.v. en 10 min) y corregir causas secundarias (Hipopotasemia, fármacos).

📉 Bradiarritmias (<60 lpm)

Paciente ESTABLE Hemodinámicamente

  • Valorar ECG (Bloqueos AV de 1º, 2º Mobitz I, Mobitz II, 3º grado).
  • Buscar causas reversibles (isquemia inferior, intoxicación por fármacos, alteraciones iónicas).
  • Si hay datos de bajo gasto incipiente: preparar MCP Transcutáneo.

Paciente INESTABLE Hemodinámicamente (Alto Grado)

  1. Primera línea (Atropina): 1 mg i.v. repetible cada 3-5 min hasta 3 mg (Recomendación actual AHA/ERC) vs 0,5 mg i.v. (Recomendación clásica Manual 12 de Octubre). Funciona mejor en bloqueos suprahisianos.
  2. Si no hay respuesta o bloqueo infrahisiano:
    • Marcapasos (MCP) Transcutáneo: Iniciar a la máxima salida y asegurar captura.
    • Perfusión Inotrópica / Cronotrópica:
      • Isoproterenol: 1 mg en 250 cc SSF.
      • Dopamina: 2-10 μg/kg/h (De elección si sospecha isquemia miocárdica).
  3. Paso final: Implante de MCP Transvenoso Transitorio por Cardiología/Intensivos.

🔗 Enlaces / Bibliografía

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