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Valvulopatías

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Valvulopatías Mitral y Aórtica

Fuente: ESC/EACTS VHD 2025 + Manual 12 de Octubre, Cap. 18. Concepto clave: Afectación anatómica y/o funcional de las válvulas cardíacas que genera sobrecarga de presión (Estenosis) o de volumen (Insuficiencia) en las cavidades.

1. Valvulopatía Mitral

A. Estenosis Mitral (EM)

Reducción del área mitral (< 1.5 cm² es moderada/severa, < 1 cm² es severa).

  • Etiología: Reumática (mayoría, secuela de fiebre reumática en países en desarrollo, fusión comisural).
  • Fisiopatología: Aumento de presión en Aurícula Izquierda (AI) → Hipertensión Pulmonar → Fallo del VD.
  • Clínica: Largo período de latencia. Disnea (lo más precoz), Hemoptisis, y alto riesgo de fibrilación auricular (FA) y embolias periféricas por dilatación de la AI.
  • Exploración: “Facies mitral”, soplo diastólico con chasquido de apertura mitral y refuerzo presistólico (que desaparece si entra en FA).
  • Ecocardiograma (ETT): Gradiente medio transvalvular > 10 mmHg o Área < 1 cm² indican severidad.
  • Tratamiento:
    1. Médico: Diuréticos, Betabloqueantes/Verpamilo para alargar la diástole (mejora el llenado). Anticoagulación sistemática en FA (NO ACODs, usar Sintrom por riesgo valvular).
    2. Intervencionista (Sintomáticos o alto riesgo): Valvuloplastia Mitral Percutánea (VMP) de elección si la anatomía es favorable (sin calcificación masiva ni trombos en AI). Si nó, Cirugía (Recambio o reparación).

B. Insuficiencia Mitral (IM)

Cierre defectuoso que produce reflujo sistólico del VI a la AI.

  • Clasificación Etiológica:
    • Primaria (Orgánica): Degeneración fibroelástica/mixomatosa (Prolapso Valvular Mitral - PVM), endocarditis, rotura papilar (IAM).
    • Secundaria (Funcional): La válvula es normal pero hay dilatación del VI (Miocardiopatía dilatada o Isquemia) que desplaza los músculos papilares e impide la coaptación.
  • Fisiopatología: M crónica cursa con hipertrofia excéntrica y dilatación de cavidades izquierdas como compensación. En fases tardías hay bajo gasto y congestión.
  • Exploración: Soplo sistólico piante irradiado a la axila.
  • Tratamiento: Nunca retrasar el intervencionismo por el tratamiento médico.
    1. Cirugía: Reparación valvular de elección sobre el recambio protésico, si afecta la clase funcional (NYHA II-IV con FEVI > 30%).
    2. Percutáneo (MitraClip®): Para pacientes sintomáticos con riesgo quirúrgico inasumible y anatomía idónea.

Criterios cuantitativos para IM primaria severa asintomática (ESC/EACTS VHD 2025 §9.1.4, Clase IIa-B)

En paciente asintomático con IM primaria severa sin disfunción ventricular (LVESD <40 mm, LVESDi <20 mm/m², FEVI >60%), considerar reparación quirúrgica (bajo riesgo, centros expertos) si hay dilatación auricular significativa: LAVI ≥60 mL/m² o diámetro AI ≥55 mm.

2. Valvulopatía Aórtica

A. Estenosis Aórtica (EAo)

Obstrucción al flujo entre el VI y la Aorta. (Área normal 3-4 cm², severa < 1 cm²).

  • Etiología: Degenerativa/Calcificada (la más frecuente en > 70 años), Congénita (Válvula Bicúspide, la más frecuente en jóvenes).
  • Fisiopatología: Aumento de la poscarga → Hipertrofia Concéntrica del VI → Disfunción diastólica.
  • Clínica (Clásica tríada):
    1. Disnea (Lo más frecuente y precoz).
    2. Angina (Por hipertrofia e isquemia subendocárdica).
    3. Síncope (Al esfuerzo, al no poder aumentar el gasto cardíaco).
  • Exploración: Soplo sistólico eyectivo romboidal en foco aórtico, rudo, irradiado a carótidas/ápex (Gallavardin). Pulso parvus et tardus (ascenso lento y retrasado). Reducción del segundo ruido (A2).
  • Ecocardiograma (ETT): Área valvular < 1 cm², Gradiente medio > 40 mmHg, Velocidad máxima > 4 m/s.
  • Prueba de Esfuerzo: Recomendada si asintomático. Contraindicada si sintomático.
  • EAo bajo flujo / bajo gradiente con FEVI conservada (paradójica): Considerar intervención en pacientes sintomáticos con SVi ≤35 mL/m², gradiente medio <40 mmHg y FEVI ≥50% (ESC/EACTS VHD 2025 §8.4.1, Clase IIa-B) — subtipo clásicamente infradiagnosticado en ancianos hipertensos.
  • Tratamiento (ESC/EACTS VHD 2025 §8.5 — umbral actualizado):
    • TAVI Clase I-A en ≥70 años con anatomía favorable (antes ≥75 en VHD 2021).
    • SAVR Clase I-B en <70 años con riesgo quirúrgico bajo.
    • Entre 70 y 75 años, la decisión se individualiza en Heart Team según fragilidad, vía de acceso y preferencia del paciente.

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