Fibrilación Auricular (FA)
Fuente: Manual 12 de Octubre, Cap. 16. Concepto clave: Taquiarritmia supraventricular caracterizada por una despolarización auricular desorganizada y ausencia de contracción auricular efectiva. Es la arritmia más frecuente (2-4% prevalencia) y eleva el riesgo de ictus 5 veces y de insuficiencia cardíaca 3 veces.
📋 Nomenclatura y Criterios
- Electrocardiograma: Ausencia de ondas P, presencia de ondas f fibrilatorias, e intervalos R-R irregulares.
- Valvular vs No Valvular: FA Valvular es únicamente la asociada a prótesis valvular mecánica o estenosis mitral moderada/severa.
- Según duración:
- Paroxística: < 7 días (frecuentemente autolimitada <48h).
- Persistente: ≥ 7 días y < 12 meses.
- Persistente de larga evolución: > 12 meses (donde aún se busca control de ritmo).
- Permanente: Se ha asumido el fracaso o no se intenta recuperar el ritmo sinusal (estrategia de control de frecuencia).
🩺 Estrategia 1: Control de Frecuencia (FA con RVR)
Estrategia de elección en agudos con mala tolerancia, o en crónicos (ancianos, FA permanente, aurícula muy dilatada). Objetivo: FC < 110 lpm (o < 80 lpm si síntomas).
- 1ª Línea (Betabloqueantes): De elección general.
- Metoprolol i.v. 2,5 mg en 5 min (Recomendación general/ESC) vs 2,5 - 5 mg i.v. en 2 min, máximo 15 mg (Recomendación Manual 12 de Octubre).
- Bisoprolol v.o. 2,5 - 10 mg/24h.
- 2ª Línea (Calcioantagonistas no DHP): Contraindicados si FEVI < 40%.
- Verapamilo i.v. 2,5 - 10 mg/5 min (Recomendación general/ESC) vs 5 - 10 mg i.v. en 2 min, repetible 10 mg a los 15-30 min (Recomendación Manual 12 de Octubre). Diltiazem v.o. 60 - 360 mg/24h.
- 3ª Línea (O de elección en IC Aguda descompensada):
- Digoxina: 0,5 mg i.v. bajo control de niveles (Recomendación general/ESC) vs Bolo inicial de 0,5 mg i.v. seguido de 0,25 mg cada 6-8h hasta carga total de 1-1,5 mg (Recomendación estricta Manual 12 de Octubre).
⚡ Estrategia 2: Control del Ritmo (Cardioversión)
De elección en: 1er episodio, jóvenes (≤ 70 años), FEVI reducida, FA sintomática mal controlada.
- Ineastabilidad Hemodinámica: Cardioversión Eléctrica (CVE) Urgente (150-200 J Sincronizada). Sello con Propofol o Midazolam.
- Estabilidad Hemodinámica:
- Tiempo < 48h: Cardioversión precoz (Eléctrica o Farmacológica).
- Tiempo > 48h o Incierto: Requiere anticoagulación oral durante 3 semanas previas o realizar un Ecocardiograma Transesofágico (ETE) urgente para buscar y descartar trombos en orejuela.
- Cardioversión Farmacológica:
- Sin Cardiopatía Estructural: Flecainida 200-300 mg v.o. / i.v. o Vernakalant (Recomendación general/ESC) vs 2 mg/kg i.v. en 10-20 min o estrategia pill in the pocket de 300 mg v.o. (Recomendación Manual 12 de Octubre).
- Con Cardiopatía Estructural (FEVI baja, isquemia, HVI grave): Amiodarona 300 mg i.v. en 30-60 min + perfusión 900 mg/24h. ¡Flecainida CONTRAINDICADA!
- Mantenimiento Crónico del Ritmo: Ablación de venas pulmonares (muy eficaz) o antiarrítmicos (Flecainida, Amiodarona).
🩸 Prevención Tromboembólica (Anticoagulación)
Toda cardioversión (eléctrica o farmacológica) exige anticoagulación posterior de al menos 4 semanas. A largo plazo se basa en la escala CHA₂DS₂-VASc. (Anticoagular si ≥ 1 en varón o ≥ 2 en mujer).
- ACOD (Apixabán, Rivaroxabán, Edoxabán, Dabigatrán): De elección.
- Antivitamina K (Acenocumarol / Sintrom): Uso reservado para FA Valvular, Insuficiencia Renal Severa (FG < 15) o contraindicación de ACOD.
- Riesgo Hemorrágico (HAS-BLED ≥ 3): Exige mayor control de factores modificables (HTA, fármacos) pero rara vez contraindica la anticoagulación per se.
- Cierre de orejuela percutáneo: Si hay contraindicación absoluta para la anticoagulación por sangrado activo o recurrente grave.