Heparina No Fraccionada (HNF)
Clase: Anticoagulante parenteral de acción rápida; potenciador de la antitrombina (inhibe trombina [IIa] y factor Xa). Fuente: Manual 12 de Octubre 2022 (cap. 30 Enfermedad tromboembólica venosa; cap. 83 Trastornos de la serie plaquetaria; cap. 87 Trastornos de la hemostasia. Anticoagulación) + Ficha Técnica CIMA AEMPS (Heparina Sódica Rovi).
1. Posología y Administración
| Indicación | Dosis | Vía | Frecuencia / Monitorización |
|---|---|---|---|
| Bolo inicial de carga (ETV de alto riesgo, isquemia arterial aguda, anticoagulación urgente) | 80 UI/kg | i.v. directo | dosis única; sólo si se requiere efecto anticoagulante inmediato (Manual p. 314, 1330) |
| Perfusión de mantenimiento | 18 UI/kg/h | i.v. perfusión continua | ajustar ritmo según TTPa (Manual p. 314, 1330) |
| Profilaxis ETV — riesgo bajo/moderado | 5.000 UI | s.c. | cada 12 h (Manual p. 431) |
| Profilaxis ETV — riesgo alto | 5.000 UI | s.c. | cada 8 h (Manual p. 431) |
Bolo de SCA: algunas guías de síndrome coronario agudo emplean bolos de 60-70 UI/kg; en el vault sólo está respaldada la cifra de 80 UI/kg (Manual). El bolo de 60-70 UI/kg queda pendiente de fuente en el vault.
Preparación práctica de la perfusión: 24.000 UI en 500 ml de suero glucosado al 5%, a pasar a 18 UI/kg/h (ajustando el ritmo al peso) (Manual p. 1330).
Monitorización (TTPa): objetivo terapéutico TTPa 1,5-2,5 veces el control basal. Primer control a las 6 h de iniciar la perfusión y repetir cada 6 h hasta alcanzar el rango; después, ajuste diario (Manual p. 1330).
Ajuste de dosis según TTPa (tabla 13, Manual p. 1330):
| TTPa (s) | Cambio en perfusión | Otras medidas | Próximo control |
|---|---|---|---|
| < 39 | +3 ml/h | bolo 80 UI/kg | 6 h |
| 39-45 | +2 ml/h | bolo 40 UI/kg | 6 h |
| 46-70 (rango) | sin cambios | — | 24 h |
| 71-90 | −2 ml/h | — | 6 h |
| > 90 | −3 ml/h | detener la perfusión 1 h | 6 h |
Ajuste renal — ventaja de la HNF: no precisa ajuste por aclaramiento renal y es el anticoagulante parenteral de elección frente a HBPM y ACOD en insuficiencia renal grave (FG < 30 ml/min) y hemodiálisis, ya que las HBPM se eliminan por vía urinaria y no se recomiendan con filtrados < 30 ml/min (Manual p. 423, 1331).
Antídoto — sulfato de protamina (Manual p. 1334):
- Detener primero la perfusión de heparina.
- Hemorragia vital tras bolo i.v. reciente: 1 mg de protamina por cada 100 UI de HNF administradas (precaución en alérgicos al pescado). Si han pasado 30 min, reducir la dosis de protamina a la mitad.
- Si la HNF se administra en perfusión continua: pautar 20 mg de protamina.
- Control de TTPa a los 15 min; se puede repetir hasta que cese el sangrado o se corrija el TTPa, sin sobrepasar 100 mg.
2. Indicaciones Clínicas Principales
- Enfermedad tromboembólica venosa (ETV): TEP de alto riesgo (inestabilidad hemodinámica) previo a la fibrinólisis, y fase aguda de la ETV cuando hay alto riesgo de sangrado o insuficiencia renal grave, porque su efecto se puede interrumpir más rápido que con HBPM al tener una vida media más corta (Manual p. 423).
- Isquemia arterial aguda: anticoagulación inmediata al establecer el diagnóstico (bolo + perfusión) (Manual p. 314).
- Síndrome coronario agudo / intervencionismo coronario percutáneo (ICP): anticoagulación periprocedimiento (ver SCA - Tratamiento Médico y SCA - Reperfusión y Revascularización).
- Circuitos extracorpóreos: circulación extracorpórea (CEC) y hemodiálisis.
3. Contraindicaciones y Precauciones
- Hemorragia activa o alto riesgo hemorrágico: sangrado activo, cirugía reciente neuroquirúrgica/ocular, traumatismo craneal, úlcera péptica sangrante, varices esofágicas no tratadas.
- Antecedente de trombocitopenia inducida por heparina (TIH) tipo II: contraindicación por el riesgo protrombótico inmunomediado (ver RAM y cap. 83 del Manual, p. 1272).
- Precaución: punción lumbar/anestesia neuroaxial reciente, endocarditis, insuficiencia hepática grave.
4. Reacciones Adversas (RAM) Frecuentes
- Hemorragia: complicación principal del tratamiento (Manual p. 1330).
- Trombocitopenia inducida por heparina (TIH): se distinguen dos tipos (Manual p. 1272):
- Tipo I: por acción directa de la heparina sobre las plaquetas. Es leve, no inmune, sin riesgo de trombosis y no obliga a suspender la heparina.
- Tipo II: inmunomediada (autoanticuerpo frente al complejo factor plaquetario 4 [PF4]-heparina). Es clínicamente significativa y paradójicamente protrombótica (trombosis venosa 17-55 %, arterial 3-10 %, necrosis cutánea). El nadir plaquetario aparece típicamente entre los días 5 y 10 tras la exposición (o de forma inmediata si hubo heparina en los 100 días previos). Es más frecuente con HNF a dosis terapéuticas y obliga a suspender toda heparina.
- Otras: osteopenia/osteoporosis con uso prolongado, citólisis hepática (elevación de transaminasas), hiperpotasemia, reacciones alérgicas y urticaria (Manual p. 1330).
5. Mecanismo de Acción
Se une a la antitrombina y potencia de forma marcada su efecto inhibidor sobre la trombina (factor IIa) y los factores IXa, Xa, XIa y XIIa, frenando la cascada de la coagulación e impidiendo la formación de fibrina. Por vía intravenosa el efecto anticoagulante es inmediato, con una vida media corta (entre 30 min y 3 h), lo que permite revertir rápidamente la anticoagulación (Manual p. 1330).