Fecha de revisión: 21/03/2026 Etiquetas: patologia cardio neumo urgencias TEP
TEP - Tromboembolismo Pulmonar (Guía AHA/ACC 2026)
🚨 SIGNOS DE ALARMA (Red Flags)
- Inestabilidad Hemodinámica: PAS < 90 mmHg o caída > 40 mmHg durante > 15 min.
- Disfunción de Ventrículo Derecho (VD): Dilatación en CTPA o Eco (Relación VD/VI ≥ 1.0).
- Marcadores Cardíacos Elevados: Troponinas o BNP/NT-proBNP elevados.
- Síncope o Shock.
📊 Clasificación Clínica (AHA/ACC 2026)
La nueva clasificación categoriza a los pacientes de A a E para guiar el manejo:
| Categoría | Descripción | Manejo Sugerido |
|---|---|---|
| A | Asintomático | Alta desde Urgencias |
| B | Sintomático, severidad baja (sPESI 0) | Alta precoz / Seguimiento ambulatorio |
| C | Elevado riesgo clínico, biomarcadores (+) o disfunción VD | Hospitalización (Telemetría) |
| D | Insuficiencia cardiopulmonar incipiente | Hospitalización (UCI/Semicríticos) |
| E | Fallo cardiopulmonar (Hipotensión persistente/Shock) | Hospitalización + Terapias Avanzadas |
📋 Clínica y Exploración
Síntomas
- Más frecuentes: Disnea (84%, súbita o progresiva), Dolor torácico pleurítico (76%).
- Menos frecuentes: Tos (54%), Hemoptisis (28%), Síncope (18% - signo de gravedad).
Signos (Exploración Física)
- Taquipnea (>20 rpm) y Taquicardia (>100 lpm).
- Hipoxemia (SaO2 baja).
- Hipotensión / Shock (indica TEP de alto riesgo - Categoría E).
- Signos de fallo VD: Ingurgitación yugular (IJY), aumento del 2º ruido (57%), latido paraesternal.
- Signos de TVP: Edema unilateral, dolor, signo de Homans (poco específico).
Pruebas Complementarias Iniciales (Manual 12O)
- ECG: Lo más frecuente es taquicardia sinusal. Signos de sobrecarga derecha en casos graves (patrón S1Q3T3, BRD, T negativas en V1-V4).
- Rx de Tórax: Suele ser normal o inespecífica (derrame, atelectasia). Signos específicos pero infrecuentes: Joroba de Hampton (opacidad triangular basal) y Signo de Westermark (hiperlucencia periférica).
- Gasometría Arterial: Hipoxemia con alcalosis respiratoria e hipocapnia. Gradiente A-a elevado.
🔬 Evaluación y Criterios
1. Regla PERC (PE Rule-Out Criteria)
Usar solo si la probabilidad clínica es baja (<15%). Si cumple todos, no hacer más pruebas.
- Edad < 50 años.
- FC < 100 lpm.
- SaO2 ≥ 95%.
- Sin hemoptisis.
- Sin uso de estrógenos.
- Sin antecedente de TVP/TEP.
- Sin edema unilateral de pierna.
- Sin cirugía/trauma reciente (< 4 semanas) con ingreso.
2. Escalas de Probabilidad Clínica
| Ítem | Wells | Geneva (Simpl.) |
|---|---|---|
| Síntomas/Signos TVP | 3 | 1 |
| TEP más probable que otro dx | 3 | - |
| FC > 100 lpm (Wells) / ≥ 95 (Gen) | 1.5 | 1 |
| FC 75-94 lpm | - | 1 |
| Inmovilización/Cirugía (< 4 sem) | 1.5 | 1 |
| Antecedente TVP o TEP | 1.5 | 1 |
| Hemoptisis | 1 | 1 |
| Cáncer activo | 1 | 1 |
| Edad > 65 años | - | 1 |
| Dolor/Edema unilateral de miembro | - | 1 |
Interpretación:
- Wells: < 2 Bajo; 2-6 Moderado; > 6 Alto. (Binario: ≤ 4 TEP Improbable).
- Geneva Simplificada: 0-2 TEP Improbable; 3-7 TEP Probable.
3. D-Dímero y Algoritmo YEARS
- Usar D-Dímero Ajustado por Edad (Edad × 10 μg/L si > 50 años).
- Algoritmo YEARS (Criterios: Signos DVT, Hemoptisis, TEP más probable):
- 0 criterios: Punto de corte < 1000 μg/L.
- ≥1 criterio: Punto de corte < 500 μg/L.
- Imagen:
- CTPA (AngioTC): Gold standard. Reportar siempre ratio VD/VI (Nomal < 0.9-1.0).
- Ecocardiograma (ETT): Prueba inicial de elección en el TEP inestable (para ver sobrecarga del VD o excluir taponamiento).
- Gammagrafía V/Q: Si contraindicación de contraste (IRC, alergia grave) o embarazo.
- Eco-Doppler MMII: Solo si síntomas de TVP o si cambia manejo.
4. Diagnóstico Diferencial (TEP Inestable)
- Taponamiento cardíaco.
- Síndrome coronario agudo (IAM).
- Disección aórtica.
- Disfunción valvular aguda.
5. Marcadores Adicionales de Mal Pronóstico
- Bioquímicos: Lactato ≥ 2 mmol/L, Hiponatremia, deterioro agudo de función renal.
- PESI / sPESI: Escalas pronósticas clásicas de mortalidad a 30 días (sPESI ≥ 1 indica riesgo alto).
💊 Tratamiento
Agudo / Urgencias
- Soporte: Oxigenoterapia (objetivo SaO2 > 90%), fluidoterapia cautelosa (evitar sobrecarga VD).
- Anticoagulación Inicial:
- HBPM (LMWH): De elección (Enoxaparina 1mg/kg/12h o 1.5mg/kg/24h).
- HNF (UFH): Solo si inestabilidad extrema o previsión de procedimientos inminentes.
- Terapias Avanzadas (Cat. E/D):
- Fibrinolisis sistémica.
- Trombectomía mecánica percutánea (recomenda por PERT).
- Embolectomía quirúrgica.
Mantenimiento / Alta
- ACOD (DOACs): Preferidos sobre AVK (Apixabán, Rivaroxabán, Edoxabán, Dabigatrán). Limitación principal: Insuficiencia renal grave (FG < 30 ml/min).
- Duración:
- Mínimo 3-6 meses para TEP provocado (con factor de riesgo transitorio).
- Indefinida si factor de riesgo persistente (cáncer activo) o primer TEP no provocado (alto riesgo recurrencia).
Situaciones Especiales (Manual 12O)
- Embarazo: Gammagrafía V/Q preferida sobre Angio-TC con protección. Tratamiento de elección: HBPM. (ACOD y AVK contraindicados durante embarazo).
- Cáncer Activo: Mayor riesgo hemorrágico. Tradicionalmente HBPM de elección, pero las guías recientes apoyan ACOD salvo en tumores digestivos/genitourinarios (riesgo de sangrado).
🔗 Enlaces / Bibliografía
- MOC - CARDIOLOGIA
- MOC - NEUMOLOGIA
- Guia TEP 2026 AHA.pdf (Referencia principal)
- Manual de diagnóstico y terapeutica médicas H 12 OCTUBRE 2022.pdf (Complementario)