Hiponatremia (Na < 135 mEq/L)
Fuente: Clinical Practice Guideline on Management of Hyponatremia (Spasovski et al., ERC/ESICM/ESE), Manual 12 de Octubre. Concepto clave: La hiponatremia es casi siempre un trastorno por exceso de agua libre, no un déficit de sodio.
Peligro Crítico: Mielinolisis Pontina Central
Nunca corregir el sodio de forma rápida en hiponatremias crónicas (> 48h). El cerebro se ha adaptado perdiendo osmolitos. Una corrección brusca causa deshidratación neuronal masiva y Síndrome de Desmielinización Osmótica (cuadriplejía irreversible, locked-in syndrome).
- Límite de corrección seguro: Máximo 8 a 10 mEq/L en las primeras 24 horas. (Incluso 6 mEq/L si hay alto riesgo: alcoholismo, desnutrición extrema, cirrosis severa).
🩺 1. Evaluación y Algoritmo de Consenso Europeo (100% Analítico)
Paso 1: Confirmar Hiponatremia Verdadera (Osmolaridad Plasmática)
- > 295 mOsm/kg: Hiperosmolar (Falsa. Habitualmente por Hiperglucemia grave o uso de Manitol i.v.).
- 275 - 295 mOsm/kg: Pseudohiponatremia (Artefacto en laboratorio muy antiguo por hipertrigliceridemia o hiperproteinemia masiva).
- < 275 mOsm/kg: Hiponatremia Hipoosmolar Verdadera. Pasar al Paso 2.
Paso 2: Evaluar Funcionalidad de Adaptación Renal (Osmolaridad Urinaria)
- < 100 mOsm/kg: El riñón está totalmente sano excretando agua al máximo. La causa es puramente psicogénica o limitante: Potomanía de agua o cerveza, dieta estricta “tea and toast”.
- > 100 mOsm/kg: Incapacidad o falla del riñón en excretar el agua general. Interviene la acción de la hormona ADH. Pasar al Paso 3.
Paso 3: Origen y Causa del Tono de ADH Sostenido (Sodio Urinario)
- < 30 mEq/L: Riñón intenta desesperadamente retener líquido por hipoperfusión.
- VEC Bajo verdadero: Deshidratación y pérdidas GI (Vómitos, diarreas).
- VEC Alto relativo: Edemas y fuga transcompartimental (Insuficiencia cardiaca aguda, Cirrosis severa).
- > 30 mEq/L: Riñón fuga sodio.
- SIADH (Secreción Inadecuada de ADH). Euvolémico. Buscar tumores pulmonares diseminados o efecto de fármacos ISRS.
- Medicamentos diuréticos crónicos locales de asa (Tiazidas principalmente).
💊 2. Tratamiento en Urgencias
A) Hiponatremia Grave, Sintomática o de Urgencia Vital
Coma, Convulsiones, Obnubilación por edema cerebral establecido.
- Administrar puramente Suero Salino Hipertónico o SSF al 3%.
- Infusión: Bolo intravenoso directo veloz general sistémico agudo de 150 ml a pasar en 20 minutos.
- Control gasométrico a continuación. Objetivo inicial único: abortar complicaciones vitales elevando el sodio solo 5 mEq/L en el transcurso de una hora y parando infusiones drásticas inmediatas al remitir síntomas.
B) Hiponatremia Leve/Crónica Estable
Corregir a pulso lento, atacando origen.
- Por Deshidratación: Reposición controlada suave vía uso lento fisiológico general de Suero Fisiológico al 0.9%.
- Por Congestión (IC/Cirrosis) o Euvolémicos (SIADH): Regla general dorada de Restricción Hídrica pura limitante a ingestas inferiores al litro basal global por día. Terapia adyuvante secundaria pautada en sala de hospital de asa o combinada. Tolvaptán limitado a segunda elección hospitalaria por contraindicaciones relativas.