EPOC: Exacerbación y Manejo Agudo (Urgencias y Planta)
Basado en: Guía GOLD 2025 / 2026 y Práctica Clínica en Urgencias
Una exacerbación de la EPOC es un empeoramiento agudo de los síntomas respiratorios (disnea, tos, esputo) progresivo en pocos días (hasta 14), que puede acompañarse de taquipnea y/o taquicardia, y obliga a modificar el tratamiento farmacológico crónico.
Clasificación de Gravedad — Propuesta de Roma (GOLD 2026, Fig. 4.2)
| Gravedad | Disnea (VAS) | FR | FC | SaO₂ | PCR | Gasometría |
|---|---|---|---|---|---|---|
| Leve (por defecto) | < 5 | < 24/min | < 95 lpm | ≥ 92% en AA | < 10 mg/L | — |
| Moderada (≥ 3 de 5 criterios) | ≥ 5 | ≥ 24/min | ≥ 95 lpm | < 92% en AA | ≥ 10 mg/L | PaO₂ 70-80 mmHg |
| Grave | Como moderada | — | — | — | — | PaO₂ ≤ 60 y/o acidosis (pH < 7.35 + PaCO₂ > 45) |
Evaluación Inicial en Urgencias de EPOC Reagudizado
- Valorar Gravedad (ABCDE):
- Signos de alarma: Uso de musculatura accesoria, respiración paradójica, alteración del nivel de conciencia (encefalopatía hipercápnica), inestabilidad hemodinámica, cianosis.
- Pruebas Complementarias Básicas:
- Gasometría Arterial/Venosa: Imprescindible para descartar Insuficiencia Respiratoria Global (Hipercápnica) con Acidosis respiratoria (pH < 7.35, pCO2 > 45), la cual define la gravedad absoluta y la indicación de Ventilación Mecánica No Invasiva (VMNI).
- Radiografía de Tórax: Para descartar neumonía concomitante, neumotórax, derrame pleural, o EAP (comorbilidades frecuentes).
- ECG: Búsqueda de isquemia silente, Arritmias, o signos de cor pulmonale crónico (P pulmonale, bloqueo incompleto de rama derecha).
- Analítica + Biomarcadores: Hemograma, Iones, Función Renal. Proteína C Reactiva (PCR) útil para guiar necesidad de antibiótico.
Soporte Ventilatorio y Broncodilatadores de Rescate en EPOC Reagudizado
Oxigenoterapia y soporte ventilatorio (escalonamiento)
- Oxígeno suplementario: Objetivo de saturación estrictamente 88-92% para pacientes retentores de CO₂. Cuidado con flujos altos (> 3 L/min) que anulan el impulso ventilatorio.
- Alto Flujo (HFNT/GNAF): (GOLD 2026, Evidencia A) — primera modalidad de soporte ventilatorio en pacientes con EPOC e insuficiencia respiratoria hipoxémica aguda. Mejora el intercambio gaseoso, reduce el trabajo respiratorio y disminuye la necesidad de intubación.
- VMNI (BiPAP): Indicación IA si existe fallo hipercápnico (pH ≤ 7.35 y pCO₂ ≥ 45 mmHg), o si el paciente no responde a HFNT. Contraindicado si bajo nivel de conciencia, Shock o intolerancia.
Broncodilatadores de acción corta (rescate)
- SABA (Salbutamol) + SAMA (Bromuro de Ipratropio) inhalados. Frecuencia inicial cada hora en el box de urgencias (ej: 400 mcg / 80 mcg de SABA/SAMA o mediante nebulizaciones si hay excesivo trabajo respiratorio).
Corticoides Sistémicos en la Exacerbación de EPOC
- Beneficios demostrados: Mejoran FEV1, oxigenación y acortan estancias.
- Pauta GOLD: Prednisona 40 mg vía oral al día durante 5 días (Evidencia A).
- La vía endovenosa (Metilprednisolona) no ha demostrado ser superior a la vía oral y debe restringirse a pacientes con vía oral no disponible (vómitos, depresión de conciencia).
- Nota: el Manual 12 de Octubre usa pauta basada en peso (0,5 mg/kg/24h prednisolona × 5 días), equivalente para un paciente de ~80 kg.
Eosinófilos como guía (GOLD 2026)
- Eos ≥300 cél/µL: mayor respuesta a corticoides sistémicos. Considerar añadir ICS al tratamiento inhalador al alta.
- Eos <150 cél/µL: menor respuesta a corticoides. Sospechar infección bacteriana como desencadenante.
Antibioticoterapia en la Exacerbación de EPOC
Se indican antibióticos durante 5 días (Evidencia B) si hay sospecha sólida de infección bacteriana.
Indicaciones de antibioterapia (GOLD 2026, Fig. 4.6): El paciente presenta ≥ 2 de los siguientes 4 síntomas, siempre que uno sea purulencia del esputo:
- Aumento de la disnea
- Fiebre
- Aumento del volumen de esputo
- Aumento de la purulencia del esputo
-
También indicado si:
- Cultivo de esputo previo positivo en exacerbación anterior.
- El paciente precisa ventilación mecánica (invasiva o no invasiva).
-
Biomarcadores para guiar antibioterapia:
- PCR: Si < 10 mg/L, etiología viral o no infecciosa más probable; la indicación de antibiótico es dudosa. Si ≥ 10, apoya origen bacteriano.
- Procalcitonina (PCT): Puede reducir el uso de antibióticos sin peores resultados; sin embargo, GOLD 2026 no recomienda de forma general su uso rutinario dado la evidencia contradictoria.
-
Tratamiento Empírico (PROA FJD):
| Gravedad | Fármaco | Pauta |
|---|---|---|
| Leve/Moderada sin comorbilidad | Clavulánico | 500/125 mg/8h × 5 días |
| Moderada con comorbilidad o Grave | Clavulánico o Levofloxacino | 500/125 mg/8h × 5-7 días ó 500 mg/24h |
| Muy grave (FEV1 <30%) o riesgo de P. aeruginosa | Ciprofloxacino | 750 mg/12h × 7-10 días |
- Riesgo de Pseudomonas: bronquiectasias, ingresos repetidos, ATB frecuentes, intubación previa.
- Alergia a betalactámicos: Azitromicina 500 mg/24h × 3 días o Levofloxacino.
Medidas Complementarias en EPOC Hospitalizado
Profilaxis de tromboembolismo venoso (TEV)
- En exacerbaciones graves hospitalizadas: considerar HBPM (heparina de bajo peso molecular) subcutánea para profilaxis de TEV (GOLD 2026, Fig. 4.5).
Vitamina D
- Valorar y determinar niveles de vitamina D en todo paciente hospitalizado por exacerbación.
- Suplementar si déficit grave (< 10 ng/ml o < 25 nM) — puede reducir episodios y hospitalizaciones hasta un 50% (GOLD 2026, p.100).
Escalas Pronósticas en la Exacerbación de EPOC (BAP-65 y DECAF)
- BAP-65 (BUN, Altered Mental Status, Pulse, Age >65): Estratifica el riesgo intrahospitalario y de ingreso en UCI.
- DECAF (Dyspnoea, Eosinopenia, Consolidation, Acidaemia, Atrial Fibrillation): Predice mortalidad hospitalaria intra-exacerbación.
Criterios de Ingreso Hospitalario por Exacerbación de EPOC
- Empeoramiento brusco de la disnea sin respuesta adecuada al tratamiento urgente.
- Síntomas graves basales (el paciente venía ya en GOLD 4 o disnea mMRC 4 en domicilio).
- Aparición de nuevos signos físicos (cianosis difusa, edemas periféricos de instauración aguda) que sugieran Cor Pulmonale agudo.
- Presencia de comorbilidades graves agudizadas (Insuficiencia cardiaca, neumonía grave, arritmia nueva).
- Apoyo social insuficiente o imposibilidad de asegurar autocuidados.
- Fracaso terapéutico ambulatorio previo (había empezado corticoide+antibiótico en casa).
Criterios de Ingreso en UCI
- Disnea extrema refractaria que no mejora con VMNI.
- Inestabilidad hemodinámica (Shock, requerimiento de aminas).
- Empeoramiento de la Acidosis Respiratoria (pH de urgencias < 7.25 y que persiste a pesar de 1 hora de VMNI agresiva).
- Parada respiratoria inminente o letargia severa profunda (estupor/coma).
Alta y Seguimiento tras Exacerbación de EPOC
Criterios de alta segura
Para plantear el alta, el paciente debe cumplir:
- Capacidad para mantener el tratamiento por sí mismo, comer y dormir sin disnea limitante.
- Estabilidad clínica documentada durante al menos 12-24 horas sin necesidad de intervenciones agresivas o nebulizaciones continuas < 4 hs.
- Gases arteriales (o venosos con pulsioxi) en su rango “basal” normalizado o seguro (SatO2 > 90% en la mayor parte de las posiciones o pO2 > 60 mmHg). Cierre de la brecha acidótica.
- Paciente e intermediario comprenden completamente el régimen terapéutico al alta, con conciliación del tratamiento crónico optimizado.
Conciliación del tratamiento inhalador
- Revisar el algoritmo de seguimiento GOLD (Fig. 3.9) antes del alta: ¿es candidato a triple terapia (LAMA + LABA + ICS)?
- Si Eos ≥ 300 y/o ≥ 1 exacerbación moderada o grave → considerar añadir ICS si no lo llevaba (ver tabla ICS en EPOC - Manejo Crónico)
- Si ya llevaba ICS y Eos < 100 sin exacerbaciones recientes → valorar retirada de ICS con vigilancia
- No retirar ICS si Eos ≥ 300 (riesgo de nuevas exacerbaciones)
- Iniciar LABA+LAMA de mantenimiento lo antes posible si no los llevaba
Corticoide oral al alta
- Completar los 5 días totales de prednisona 40 mg/día si no se han cumplido durante el ingreso
- No prolongar más allá de 5 días salvo indicación específica
Rehabilitación pulmonar
- Iniciar precozmente (dentro de las 4 semanas tras el alta)
- Reduce reingresos y mejora calidad de vida (evidencia IA en GOLD 2026)
Seguimiento
- Revisión en AP: 2-4 semanas tras el alta
- Espirometría de control: 6-8 semanas tras la exacerbación
- Verificar técnica inhalatoria y adherencia