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EPOC - Exacerbación y Manejo Agudo

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EPOC: Exacerbación y Manejo Agudo (Urgencias y Planta)

Basado en: Guía GOLD 2025 / 2026 y Práctica Clínica en Urgencias

Una exacerbación de la EPOC es un empeoramiento agudo de los síntomas respiratorios (disnea, tos, esputo) progresivo en pocos días, que obliga a modificar el tratamiento farmacológico crónico.

🚨 1. Evaluación Inicial en Urgencias

  1. Valorar Gravedad (ABCDE):
    • Signos de alarma: Uso de musculatura accesoria, respiración paradójica, alteración del nivel de conciencia (encefalopatía hipercápnica), inestabilidad hemodinámica, cianosis.
  2. Pruebas Complementarias Básicas:
    • Gasometría Arterial/Venosa: Imprescindible para descartar Insuficiencia Respiratoria Global (Hipercápnica) con Acidosis respiratoria (pH < 7.35, pCO2 > 45), la cual define la gravedad absoluta y la indicación de Ventilación Mecánica No Invasiva (VMNI).
    • Radiografía de Tórax: Para descartar neumonía concomitante, neumotórax, derrame pleural, o EAP (comorbilidades frecuentes).
    • ECG: Búsqueda de isquemia silente, Arritmias, o signos de cor pulmonale crónico (P pulmonale, bloqueo incompleto de rama derecha).
    • Analítica + Biomarcadores: Hemograma, Iones, Función Renal. Proteína C Reactiva (PCR) útil para guiar necesidad de antibiótico.

💊 2. Manejo Farmacológico Agudo (Urgencias y Planta)

A. Oxigenoterapia y Soporte Ventilatorio

  • Oxígeno suplementario: Objetivo de saturación es estrictamente 88-92% para los pacientes retentores de CO2. Cuidado con flujos altos (>3 L/min) que anulan el impulso ventilatorio.
  • VMNI (BiPAP): Indicación IA de iniciar tempranamente si existe Acidosis Respiratoria (pH ≤ 7.35 y pCO2 ≥ 45 mmHg) o disnea clínica grave con uso de musculatura accesoria. Contraindicado si bajo nivel de conciencia, Shock o intolerancia.
  • Alto Flujo (GNAF): Una excelente alternativa temprana o coadyuvante.

B. Broncodilatadores de Acción Corta (Rescate)

  • SABA (Salbutamol) + SAMA (Bromuro de Ipratropio) inhalados. Frecuencia inicial cada hora en el box de urgencias (ej: 400 mcg / 80 mcg de SABA/SAMA o mediante nebulizaciones si hay excesivo trabajo respiratorio).

C. Corticoides Sistémicos

  • Beneficios demostrados: Mejoran FEV1, oxigenación y acortan estancias.
  • Pauta ORO: Prednisona 40 mg vía oral al día durante 5 días.
  • La vía endovenosa (Metilprednisolona) no ha demostrado ser superior a la vía oral y debe restringirse a pacientes críticos, deprimidos, o con vómitos.

Eosinófilos como guía (GOLD 2026)

  • Eos ≥300 cél/µL: mayor respuesta a corticoides sistémicos. Considerar añadir ICS al tratamiento inhalador al alta.
  • Eos <150 cél/µL: menor respuesta a corticoides. Sospechar infección bacteriana como desencadenante.

D. Antibioticoterapia (Criterios de Anthonisen)

Se indican antibióticos durante 5 a 7 días si hay sospecha sólida de infección bacteriana.

La Regla de los 3 Criterios Cardinales:

  1. Aumento de la disnea.
  2. Aumento del volumen de esputo.
  3. Aumento de la purulencia del esputo.

  • Indicado si:

    • Existen los 3 síntomas.
    • Existen 2 síntomas, siempre que uno de ellos sea el aumento de purulencia.
    • Si el paciente precisa soporte ventilatorio mecánico invasivo o no invasivo (VMNI).
    • La PCR puede ser un marcador útil para guiar antimicrobianos. Si PCR es baja (<20-50 mg/L según contexto), la etiología viral o no infecciosa es más probable.

  • Tratamiento Empírico (PROA FJD):

GravedadFármacoPauta
Leve/Moderada sin comorbilidadClavulánico500/125 mg/8h × 5 días
Moderada con comorbilidad o GraveClavulánico o Levofloxacino500/125 mg/8h × 5-7 días ó 500 mg/24h
Muy grave (FEV1 <30%) o riesgo de P. aeruginosaCiprofloxacino750 mg/12h × 7-10 días
  • Riesgo de Pseudomonas: bronquiectasias, ingresos repetidos, ATB frecuentes, intubación previa.
  • Alergia a betalactámicos: Azitromicina 500 mg/24h × 3 días o Levofloxacino.

🏥 3. Criterios de Ingreso vs. Alta en Urgencias

Escalas Útiles de Pronóstico

  • BAP-65 (BUN, Altered Mental Status, Pulse, Age >65): Estratifica el riesgo intrahospitalario y de ingreso en UCI.
  • DECAF (Dyspnoea, Eosinopenia, Consolidation, Acidaemia, Atrial Fibrillation): Predice mortalidad hospitalaria intra-exacerbación.

Criterios de Ingreso en Planta (GOLD 2026)

  1. Empeoramiento brusco de la disnea sin respuesta adecuada al tratamiento urgente.
  2. Síntomas graves basales (el paciente venía ya en GOLD 4 o disnea mMRC 4 en domicilio).
  3. Aparición de nuevos signos físicos (cianosis difusa, edemas periféricos de instauración aguda) que sugieran Cor Pulmonale agudo.
  4. Presencia de comorbilidades graves agudizadas (Insuficiencia cardiaca, neumonía grave, arritmia nueva).
  5. Apoyo social insuficiente o imposibilidad de asegurar autocuidados.
  6. Fracaso terapéutico ambulatorio previo (había empezado corticoide+antibiótico en casa).

Criterios Férreos de Ingreso en Cuidados Intensivos (UCI)

  • Disnea extrema refractaria que no mejora con VMNI.
  • Inestabilidad hemodinámica (Shock, requerimiento de aminas).
  • Empeoramiento de la Acidosis Respiratoria (pH de urgencias < 7.25 y que persiste a pesar de 1 hora de VMNI agresiva).
  • Parada respiratoria inminente o letargia severa profunda (estupor/coma).

Criterios de Alta Segura al Domicilio (Planta o Urgencias)

Para plantear el alta, el paciente debe cumplir:

  • Capacidad para mantener el tratamiento por sí mismo, comer y dormir sin disnea limitante.
  • Estabilidad clínica documentada durante al menos 12-24 horas sin necesidad de intervenciones agresivas o nebulizaciones continuas < 4 hs.
  • Gases arteriales (o venosos con pulsioxi) en su rango “basal” normalizado o seguro (SatO2 > 90% en la mayor parte de las posiciones o pO2 > 60 mmHg). Cierre de la brecha acidótica.
  • Paciente e intermediario comprenden completamente el régimen terapéutico al alta, con conciliación del tratamiento crónico optimizado.

4. Manejo al Alta y Prevención de Recaídas

Conciliación del tratamiento inhalador

  • Revisar el escalado GOLD antes del alta: ¿es candidato a triple terapia (LAMA + LABA + ICS)?
  • Si eosinófilos ≥300 y/o ≥2 exacerbaciones/año → considerar añadir ICS si no lo llevaba
  • Si ya llevaba ICS y eosinófilos <150 → valorar retirada de ICS
  • Ver EPOC - Manejo Crónico para escalado/desescalado completo

Corticoide oral al alta

  • Completar los 5 días totales de prednisona 40 mg/día si no se han cumplido durante el ingreso
  • No prolongar más allá de 5 días salvo indicación específica

Rehabilitación pulmonar

  • Iniciar precozmente (dentro de las 4 semanas tras el alta)
  • Reduce reingresos y mejora calidad de vida (evidencia IA en GOLD 2026)

Seguimiento

  • Revisión en AP: 2-4 semanas tras el alta
  • Espirometría de control: 6-8 semanas tras la exacerbación
  • Verificar técnica inhalatoria y adherencia

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