Sepsis y Shock Séptico
Fecha de revisión: 25/03/2026 Etiquetas: patologia infecciosas urgencias Sepsis3 SSC2026
🚨 Definiciones (Sepsis-3)
- Sepsis: Disfunción orgánica potencialmente mortal causada por una respuesta desregulada del huésped a la infección. Clínicamente: Infección Sospechada + ∆SOFA ≥ 2 puntos.
- Shock Séptico: Subgrupo de la sepsis con alteraciones circulatorias y metabólicas graves. Clínicamente:
- Necesidad de vasopresores para mantener TAM ≥ 65 mmHg.
- Lactato > 2 mmol/L (tras reanimación hídrica adecuada).
🔬 Cribado y Diagnóstico (Actualización 2026)
Novedad Guías SSC 2026
El diagnóstico es clínico. No se debe confirmar ni descartar la sepsis utilizando un único biomarcador ni prueba de respuesta rápida del huésped. Se enfatiza el inicio del triaje incluso en fase prehospitalaria (ambulancias).
Terminología Estandarizada (SSC 2026)
Las guías 2026 introducen una clasificación formal de la probabilidad de sepsis para guiar la urgencia del tratamiento:
| Categoría | Definición |
|---|---|
| Sepsis Definitiva | Confirmada por historia, exploración y pruebas. Diagnóstico alternativo muy improbable. |
| Sepsis Probable | Alta sospecha. Diagnóstico más probable según historia, exploración y pruebas. Alternativa menos probable. |
| Sepsis Posible | Sospecha moderada. Diagnóstico posible, pero alternativa también probable según historia, exploración y pruebas. |
| Sepsis Improbable | Baja sospecha. Valoración clínica no consistente con sepsis; diagnóstico alternativo más probable. |
Cribado Prehospitalario (Novedad 2026)
- Rec. 3 (NUEVA): Se sugiere usar una herramienta estandarizada de cribado de sepsis en ambulancias frente a no usar ninguna.
- El cribado prehospitalario combinado con prenotificación hospitalaria puede acortar tiempos hasta el tratamiento.
Herramientas Sistemáticas de Cribado (Ej. NEWS, MEWS, SIRS)
Las guías 2026 recomiendan el uso de NEWS, NEWS2, MEWS o SIRS sobre qSOFA como herramienta aislada de cribado sistemático por su mayor sensibilidad.
- Se sugiere la implementación de protocolos tipo “Código Sepsis” o equipos de respuesta multidisciplinar para agilizar el diagnóstico.
Criterios SIRS (Síndrome de Respuesta Inflamatoria Sistémica)
Positivo si se cumplen ≥ 2 criterios:
- Temperatura: > 38°C o < 36°C
- Frecuencia Cardíaca: > 90 lpm
- Frecuencia Respiratoria: > 20 rpm o PaCO₂ < 32 mmHg
- Leucocitos: > 12.000/mm³, < 4.000/mm³ o > 10% formas inmaduras (cayados)
Escala NEWS2 (National Early Warning Score 2)
Sistema de puntuación basado en 7 parámetros fisiológicos. Una puntuación total ≥ 5 (o llegar a 3 puntos en un solo parámetro) sugiere un alto riesgo o deterioro clínico, requiriendo respuesta urgente. Parámetros evaluados (puntúan de 0 a 3 según desviación de la normalidad):
- Frecuencia Respiratoria
- Saturación de Oxígeno (SpO₂ Escala 1 general o Escala 2 para insuficiencia respiratoria hipercápnica celular)
- Uso de Oxígeno Suplementario (Sí = suma 2 puntos)
- Presión Arterial Sistólica (PAS)
- Frecuencia Cardíaca
- Nivel de Consciencia (Escala ACVPU: Alerta, nueva Confusión, responde a Voz, responde a Dolor, Inconsciente)
- Temperatura
qSOFA (Quick SOFA)
Ya no se recomienda como herramienta única de cribado inicial (SSC 2026), pero sigue siendo útil para predecir mal pronóstico clínico si ≥ 2.
- Frecuencia Respiratoria ≥ 22 rpm.
- Alteración del estado mental (GCS < 15).
- Presión Arterial Sistólica ≤ 100 mmHg.
Escala SOFA (Sequential Organ Failure Assessment)
El diagnóstico de Sepsis requiere un aumento de ≥ 2 puntos sobre el valor basal (que se asume como 0 si no se conoce previa).
| Sistema / Puntos | 1 | 2 | 3 | 4 |
|---|---|---|---|---|
| Respiratorio (PaO₂/FiO₂) | < 400 | < 300 | < 200 (con soporte) | < 100 (con soporte) |
| Coagulación (Plaquetas) | < 150.000 | < 100.000 | < 50.000 | < 20.000 |
| Hígado (Bilirrubina) | 1.2 – 1.9 | 2.0 – 5.9 | 6.0 – 11.9 | > 12.0 |
| Cardiovascular (TAM) | < 70 mmHg | Dopamina ≤ 5 o dobutamina | NA/A ≤ 0.1 o Dopamina > 5 | NA/A > 0.1 o Dopamina > 15 |
| Neurológico (Glasgow) | 13 - 14 | 10 - 12 | 6 - 9 | < 6 |
| Renal (Creatinina o Diurisis) | 1.2 – 1.9 | 2.0 – 3.4 | 3.5 – 4.9 (o < 500 mL/d) | > 5.0 (o < 200 mL/d) |
(Dosis de vasopresores en mcg/kg/min. NA: Noradrenalina; A: Adrenalina)
Biomarcadores y Tests Rápidos (Novedad 2026)
- Rec. 5 (NUEVA): La sepsis es un diagnóstico clínico. No debe confirmarse ni descartarse con un único biomarcador o test diagnóstico.
- Rec. 6 (NUEVA): Evidencia insuficiente para recomendar el uso de diagnósticos rápidos de respuesta del huésped (ej. MDW, IntelliSep, SeptiCyte, TriVerity).
- La IA y scores basados en datos electrónicos están siendo investigados, pero sin recomendación formal.
📖 Manual 12 de Octubre (2022) — Cinética de Biomarcadores
Ácido láctico: Mejor indicador de hipoperfusión e hipoxia tisular. Marcador independiente de mortalidad. Valores > 2 mmol/L indican mal pronóstico. Útil para guiar la reanimación inicial.
PCR: Comienza a elevarse a las 8-12 h, pico a las 36 h. Rendimiento limitado en el diagnóstico inicial; útil para monitorizar la respuesta al tratamiento.
Procalcitonina (PCT): Comienza a elevarse a las 2-4 h, pico máximo a las 24 h. Niveles > 2 ng/ml orientan a origen bacteriano. Guía la suspensión de la antibioterapia (no el inicio):
- Ausencia de “aclaramiento” (descenso > 70% a las 48-72 h) → sospechar foco no controlado.
- Normalización + respuesta clínica adecuada → puede apoyar la retirada del ATB.
🩺 Manifestaciones Clínicas por Sistema
📖 Manual 12 de Octubre (2022) — Tabla 3
| Sistema | Manifestaciones |
|---|---|
| Cardiovascular / Hemodinámica | ↓ Resistencias vasculares periféricas, ↑ FC, ↑ Gasto cardíaco. Disfunción sistólica (↓ FE) y diastólica — autolimitadas, desaparecen en los primeros 7-10 días |
| Pulmonar | FR > 22 rpm (dato precoz de disfunción). SDRA: infiltrados difusos + hipoxemia grave (PaO₂/FiO₂ < 300) en ausencia de ICC |
| Neurológica | Cualquier alteración: GCS < 15, desorientación, agitación, síndrome confusional (indicadores precoces). Encefalopatía sin alteraciones EEG focales (lo más frecuente) |
| Termorregulación | Fiebre frecuente pero no constante. Hipotermia = mal pronóstico (frecuente en ancianos, alcohólicos, urémicos e infección por BGN) |
| Muscular | Mialgias en tercio proximal de muslos. Miopatía del enfermo crítico (fase final) |
| Endocrinometabólica | Hiperlactacidemia, acidosis metabólica, hipercatabolismo proteico, hiperlipemia, hipoalbuminemia, hiperglucemia. Insuficiencia suprarrenal relativa: hipoglucemia + hipotensión refractaria a vasoactivos. Hipotiroidismo e hipopituitarismo relativos |
| Hematológica | Leucocitosis con neutrofilia / leucopenia (peor pronóstico). Trombocitopenia (muy frecuente). CID: plaquetas ≤ 100.000/mm³ + ↑TP + ↑TTPa + ↑dímeros D + ↓fibrinógeno. Fenómenos hemorrágicos y trombóticos |
| Renal | Oliguria, hiperazoemia. Daño renal: necrosis tubular aguda, glomerulonefritis, nefritis intersticial |
| Digestiva | Ictericia colestásica (lo más frecuente). Fallo hepático agudo (raro, mal pronóstico). Náuseas, vómitos, diarrea, íleo, hemorragia digestiva |
| Mucocutánea | Púrpura fulminante: N. meningitidis, BGN, S. aureus. Ectima gangrenosa: Pseudomonas aeruginosa. Eritrodermia generalizada: shock tóxico por S. aureus o S. pyogenes |
💊 Tratamiento: El “Bundle” de Manejo Rápido (SSC 2026)
⚡ Tiempos de Actuación (Actualización 2026)
- Inmediato (≤ 1h): Si hay Shock Séptico o Alta Sospecha (Definitiva/Probable) de Sepsis.
- Evaluación Rápida (≤ 3h): Si hay Posible Sepsis sin shock, investigar activamente focos infecciosos y no infecciosos y administrar antimicrobianos si persiste la duda a las 3 horas.
- Diferir Antimicrobianos: Si hay baja probabilidad de infección.
🚑 Antibióticos Prehospitalarios (Novedad 2026)
Rec. 21 (NUEVA): En sepsis definitiva/probable con hipotensión (shock séptico) y tiempo estimado hasta evaluación hospitalaria > 60 min, se sugiere administrar antibióticos en ambulancia/vuelo. Solo tras implementar un protocolo de cribado prehospitalario. Recoger hemocultivos antes si es posible.
- Lactato: Medir lactato plasmático (volver a medir si > 2 mmol/L).
- Cultivos: Obtener 2x hemocultivos antes de iniciar antibióticos (no demorar el inicio de antibióticos, sin embargo).
- Antibióticos: Iniciar antibioterapia empírica dirigida al foco sospechado.
- Nota 2026: Cobertura empírica para MDR, anaerobios o antifúngicos SOLO sugerida en pacientes con factores de riesgo específicos evidenciados.
- Fluidos: Si hay hipotensión o lactato elevado (ej. ≥ 4), iniciar carga de 30 mL/kg de cristaloides balanceados.
- Nota 2026 (Rec. 10): En pacientes con IMC > 30 kg/m², calcular el volumen sobre peso ajustado o peso ideal (no peso real).
- Vasopresores: Si persiste hipotensión. Se sugiere usar vasopresores vía periférica de inicio precoz para recuperar perfusión antes de conseguir vía central.
- Nota 2026 (Rec. 11, NUEVA): Se sugiere bolo inicial de cristaloides IV seguido de vasopresores si persiste la hipotensión. En shock inestable, considerar administración concurrente de fluidos y vasopresores.
- 1ª línea: Noradrenalina.
- 2ª línea: Vasopresina.
🔍 Manejo del Foco (Source Control)
Control Temprano (SSC 2026)
Para focos anatómicos específicos, realizar control precoz idealmente en las primeras 6 horas tras el diagnóstico.
💊 Antibioterapia Empírica según Foco (SSC 2026)
⏱️ Regla de Oro
Inicio de la terapia lo antes posible. Fuerte recomendación (SSC 2026) para la desescalada antimicrobiana tan pronto se tenga despistaje microbiológico y antibiograma.
| Sospecha de Foco | Pauta Empírica (SSC 2021) | Dosis y Posología |
|---|---|---|
| Respiratorio (Neumonía) | Ceftriaxona + Azitromicina | Ceftriaxona: 2 g IV cada 24h. Azitromicina: 500 mg IV cada 24h. |
| Urinario (Urosepsis) | Ceftriaxona o Gentamicina | Ceftriaxona: 2 g IV cada 24h. Gentamicina: 5-7 mg/kg IV cada 24h. |
| Intra-abdominal | Ceftriaxona + Metronidazol | Ceftriaxona: 2 g IV cada 24h. Metronidazol: 500 mg IV cada 8h. |
| Multirresistentes (MDR) | Piperacilina/Tazobactam | Pip/Tazo: 4.5 g IV cada 6-8h (Perfusión extendida 4h). |
| BLEE / Shock grave | Meroperem | Meropenem: 1 - 2 g IV cada 8h (Perfusión extendida). |
| SARM (Staph) | Vancomicina | Vancomicina: Carga 25-30 mg/kg, luego 15-20 mg/kg cada 12h. |
Cobertura Empírica Específica (Novedad 2026)
- Cobertura MDR (Rec. 25-26): Cubrir empíricamente un patógeno MDR específico solo si hay factores de riesgo (colonización previa, infección reciente por ese MDR, uso prolongado de ATB de amplio espectro, hospitalización prolongada en unidad con alta prevalencia). Si bajo riesgo, se sugiere no cubrir empíricamente.
- Cobertura Anaerobios (Rec. 28-29): Sin factores de riesgo → régimen empírico sin cobertura anaerobia. Con factores de riesgo (foco intra-abdominal, ginecológico/obstétrico profundo, partes blandas necrotizantes, cabeza/cuello, abscesos de SNC) → con cobertura anaerobia.
- Cobertura Antifúngica (Rec. 27): Se sugiere en contra de antifúngico empírico de rutina. Valorar caso a caso solo en alto riesgo (inmunosupresión, uso prolongado de ATB, hospitalización prolongada, foco intraabdominal).
Identificación y Control
- Buscar el foco: Pulmonar (Rx/TAC), Urinario (Sonda/Eco), Abdominal (Eco/TAC), Partes blandas.
- Control del foco: Drenaje de abscesos, desbridamiento de tejido necrótico, retirada de dispositivos infectados (VVC, Sondas).
🏥 Criterios de Ingreso en UCI y Adecuación Terapéutica
Triaje Crítico
El ingreso en UCI debe basarse en el beneficio potencial y la reversibilidad de la situación aguda. Rec. 15: Se sugiere ingreso en UCI en las primeras 6 horas si hay indicación.
📖 Manual 12 de Octubre (2022) — Criterios de aviso a UCI (Fig. 1, cap. 65)
Avisar a UCI si existe al menos una disfunción orgánica no atribuible a causa crónica:
- PaO₂/FiO₂ < 300
- TAS < 100 mmHg o TAM < 65 mmHg
- GCS < 12
- Plaquetas < 100.000/mm³
- Bilirrubina > 2 mg/dl
- Creatinina > 2 mg/dl o diuresis < 0,5 mL/kg/h en 2 h
- Lactato > 2 mmol/L
Modelo de Prioridades (SCCM / SEMICYUC)
- Prioridad 1: Inestables con necesidad de soporte intensivo no disponible fuera (ej. Shock séptico con vasopresores, Ventilación Mecánica). Sin limitaciones de tratamiento.
- Prioridad 2: Estables con alto riesgo de deterioro (monitorización estrecha). Sin limitaciones.
- Prioridad 3: Inestables con baja probabilidad de supervivencia por enfermedad basal (ej. Neoplasia avanzada). Límites al esfuerzo terapéutico (ej. No intubar, No RCP).
- Prioridad 4: Ingreso no indicado. O bien están “demasiado bien” para beneficiarse, o “demasiado mal” (futilidad, daño irreversible).
Criterios de Exclusión (No candidatos a UCI)
Situaciones donde se priorizan los Cuidados Paliativos y de Confort:
- Futilidad: Enfermedades terminales con pronóstico de vida < 6 meses.
- Daño Cerebral: Estados vegetativos o daño neurológico irreversible.
- Decisión del Paciente: Voluntades anticipadas o decisión compartida que rechaza maniobras invasivas.
- Reserva Funcional: Fragilidad extrema o demencia avanzada (GDS 7).
📑 Guía Completa de Sepsis (SSC 2026)
Para consultar la actualización completa, navega por las notas:
- Sepsis - Abordaje Inicial (SSC 2026) (Esta nota)
- Sepsis - Hemodinámica y Reanimación
- Sepsis - Antiinfecciosos y Soporte Vital
- Sepsis - Cuidados Post-UCI y Objetivos