Pielonefritis Aguda (PNA)
Fuentes: Manual H. 12 de Octubre 9.ª ed. (2022) Cap. 68 · PROA FJD (2023) Fecha de revisión: 25/03/2026
Fosfomicina y nitrofurantoína NO sirven en pielonefritis
No alcanzan niveles terapéuticos en parénquima renal. Son fármacos exclusivos de cistitis.
1. Clínica
- Síndrome miccional (puede preceder 1-2 días)
- Fiebre, tiritona, afectación del estado general
- Dolor lumbar o en flanco, puñopercusión renal positiva
- Náuseas y vómitos
- Síntomas atípicos posibles: dolor abdominal, diarrea
2. Diagnóstico
| Prueba | Indicación |
|---|---|
| Hemograma + bioquímica (iones, función renal) | Siempre |
| Sedimento + urocultivo | Siempre (positivo ≥10³ UFC/ml) |
| Hemocultivos | Si infección grave, sepsis, ancianos, DM, obstrucción |
| Rx abdomen | Descartar litiasis si clínica compatible con cólico |
IDSA 2025 · ITU-03 — antecedentes microbiológicos
Antes de elegir tratamiento empírico, revisar los resultados de urocultivos previos y sus sensibilidades. Evitar, si es posible, antibióticos frente a los que se aisló resistencia y dar más peso a los cultivos recientes.
Evidencia: recomendación condicional; certeza muy baja. Selección, p. 34.
Prueba de imagen (TC preferente sobre ecografía)
Indicada si:
- Sepsis / shock séptico
- Ausencia de mejoría tras 48-72h de ATB adecuado
- Sospecha de obstrucción urinaria
- Litiasis renal, monorreno, anomalías de vía
- Sospecha de complicación local (absceso)
3. Criterios de ingreso hospitalario
- Sepsis o shock séptico
- Incapacidad para hidratación oral o tomar medicación
- Sospecha de complicación local (dolor intenso, hematuria franca, masa renal, deterioro función renal)
- Comorbilidad: DM, cirrosis, neoplasia, trasplante, inmunodepresión
- Anomalías de vía urinaria, dispositivos urinarios
- Riesgo de multirresistencia
Observación 12 horas (PROA FJD)
Tras la primera dosis de ATB, mantener en observación al menos 12 horas en urgencias: 1/3 de las PNA ambulatorias evolucionan a sepsis.
4. Tratamiento
4.1. Ambulatorio — PNA no complicada, sin criterios de ingreso
| Paso | Fármaco | Pauta |
|---|---|---|
| Dosis de carga en urgencias | Ceftriaxona IV | 1-2 g IV DU |
| Alta domiciliaria | Cefixima oral | 400 mg/24h |
| Ajuste con antibiograma | Ciprofloxacino o cotrimoxazol | Según sensibilidad |
- Duración total: 7 días
- La 1.ª dosis IV de ceftriaxona asegura concentraciones iniciales altas en el parénquima renal; la cefixima oral es continuación adecuada hasta completar los 7 días (pauta PROA FJD). Ajustar con el antibiograma (ciprofloxacino o cotrimoxazol si son sensibles).
4.2. Hospitalario — ITU complicada sin sepsis, sin riesgo de multirresistentes
| Fármaco | Pauta |
|---|---|
| Ceftriaxona | 2 g/24h IV |
| Alternativa: Cefotaxima | 1 g/6-8h IV (mejor perfil PK) |
| Alergia β-lactámicos: Amikacina | 15-20 mg/kg/24h IV |
4.3. Hospitalario — Sin sepsis, CON riesgo de multirresistentes
| Fármaco | Pauta |
|---|---|
| Ertapenem | 1 g/24h IV |
| Alternativa: Piperacilina/tazobactam | 4/0,5 g/6h IV |
Factores de riesgo de multirresistencia:
- Infección nosocomial
- Manipulación urológica reciente
- Sonda vesical permanente
- ATB IV en los últimos 3 meses
- Colonización/infección previa por multirresistentes
4.4. Sepsis o shock séptico
| Fármaco | Pauta |
|---|---|
| Meropenem | 1 g/8h IV |
| + Amikacina | 15-20 mg/kg/24h IV |
| ± Vancomicina (si sospecha Enterococcus) | 1 g/12h IV |
Sospecha de Enterococcus: sondaje vesical, ancianos, tratamiento reciente con cefalosporinas, valvulopatía.
Alergia β-lactámicos: amikacina + aztreonam 2 g/8h IV o fosfomicina 6 g/8h IV.
Secuenciación IV → oral (PROA FJD)
Tras mejoría clínica, paso a oral según antibiograma:
- AMC 875/125 mg/8h
- Cefuroxima 500 mg/8-12h
- Cefixima 400 mg/24h
- Cefditoreno 400 mg/12h
- Ciprofloxacino 500 mg/12h o cotrimoxazol 800/160 mg/12h (si sensible)
IDSA 2025 · ITU-06 — tratamiento dirigido y desescalada
Cuando estén disponibles el cultivo y la sensibilidad, cambiar cuanto antes a una opción activa de espectro dirigido en lugar de mantener el tratamiento empírico amplio. Si además se cumplen los criterios para vía oral, integrar la desescalada y el cambio de vía en la misma decisión.
Evidencia: recomendación condicional; certeza baja. Selección, pp. 46-47.
IDSA 2025 · ITU-07 — paso IV → oral
Realizarlo si existe mejoría clínica, estabilidad, absorción oral adecuada, una opción activa que alcance concentraciones suficientes en orina y parénquima, y control del foco. En bacteriemia gramnegativa, la evidencia procede principalmente de pacientes afebriles, hemodinámicamente estables y con cualquier obstrucción resuelta; individualizar fuera de este perfil. Nitrofurantoína y fosfomicina oral no son, en general, opciones adecuadas para pielonefritis o sospecha de bacteriemia.
Evidencia: recomendación condicional; certeza baja en ITU complicada y muy baja con bacteriemia. Transición IV→VO, pp. 1-2 · p. 10.
Duración total: 7 días (ambulatorio) / 7-10 días (hospitalario)
IDSA 2025 · ITU-08 — duración
Contar desde el primer día de tratamiento efectivo. Si existe respuesta clínica, IDSA sugiere 5-7 días con una fluoroquinolona dirigida o 7 días con otro antibiótico activo. Individualizar ante respuesta lenta, absceso, obstrucción no resuelta, dispositivo, embarazo, inmunosupresión, insuficiencia renal grave o sospecha de prostatitis.
Evidencia: recomendaciones condicionales; certeza moderada para fluoroquinolonas y muy baja para otros antibióticos. Duración, pp. 1-2.
5. Complicaciones
Sospechar si fiebre persiste >72h de tratamiento adecuado (descartar resistencia ATB):
| Complicación | Claves | Manejo |
|---|---|---|
| Nefritis focal/multifocal | Infiltrado leucocitario confinado a lóbulo(s). Dx: TC | Prolongar ATB 14-21 días. No drenaje |
| Absceso intrarrenal | Más frecuente en DM/obstrucción. Dx: TC/eco | ATB 4-6 semanas. Drenaje percutáneo si >5 cm |
| Absceso perinéfrico | Síntomas más larvados. Dx: TC | Drenaje percutáneo/quirúrgico. Si <3 cm: ATB 4-6 sem |
| Necrosis papilar | Dolor lumbar, hematuria, deterioro función renal | Hidratación, drenaje, ATB ≥14-21 días |
| PNA enfisematosa | Gas en parénquima. DM (>80%), mujeres. Dx: TC | Drenaje percutáneo o nefrectomía. ATB 14-21 días |