Pielonefritis Aguda (PNA)
Referencia principal: EAU 2026, §§3.6-3.7. Matices: IDSA 2025, PROA FJD y Manual 12 de Octubre 2022, cap. 68. Fecha de revisión: 20/09/2026. Ámbito: adultos; las dosis tabuladas requieren adaptación renal, al peso y al contexto clínico cuando corresponda.
ITU sistémica: buscar obstrucción y gravedad
La pielonefritis pertenece a las ITU sistémicas. La obstrucción infectada requiere valoración urológica y control urgente del foco; el antibiótico aislado puede ser insuficiente. No usar nitrofurantoína, fosfomicina oral ni pivmecillinam para PNA (EAU: fuerte). La fosfomicina intravenosa es otra formulación y puede tener un papel especializado en microorganismos muy resistentes. [EAU §§3.6.3.c y 3.7.3.a.2/5].
1. Clínica y valoración inicial
Fiebre, escalofríos, dolor lumbar/en flanco o sensibilidad costovertebral, náuseas/vómitos y afectación general, con o sin síndrome miccional. Valorar sepsis, tolerancia oral, embarazo, función renal, litiasis/obstrucción, dispositivos, cultivos y antibióticos previos. En varón con dolor pélvico/perineal, explorar posible Prostatitis Aguda. [EAU §§3.6.1 y 3.7.2].
| Prueba | Indicación/contexto |
|---|---|
| Orina: análisis y urocultivo con antibiograma | En toda PNA, antes del antibiótico si no retrasa el tratamiento urgente (EAU: fuerte) |
| Hemograma, función renal, iones y analítica según gravedad | Evaluación de la repercusión sistémica y seguridad del tratamiento |
| Hemocultivos | Sepsis, enfermedad grave o S. aureus en orina; valorar otros contextos según sospecha clínica |
| Test de embarazo | Si no puede descartarse razonablemente en mujer con posibilidad de gestación |
Fuente: EAU §§3.6.1.c, 3.6.2 y 3.7.2.b-d. No emplear un umbral único de UFC/ml para excluir PNA en cualquier tipo de muestra o tras antibióticos.
Imagen
- Ecografía inicial para detectar retención, hidronefrosis u otras causas que precisen intervención; especialmente ante litiasis previa, disfunción renal o sospecha de obstrucción.
- TC/RM si se sospecha obstrucción alta/hidronefrosis, enfermedad grave, deterioro o síntomas persistentes tras 48-72 h de tratamiento adecuado. No esperar ese plazo si hay inestabilidad u obstrucción sospechada.
- En embarazo, preferir ecografía/RM para evitar radiación.
Fuente: EAU §§3.6.1.d y 3.7.2.e. La TC no sustituye de forma sistemática a la ecografía en toda PNA; la finalidad es excluir urgencia urológica y complicaciones.
2. Lugar de tratamiento
Hospital/valoración urgente: sepsis o inestabilidad, sospecha de obstrucción o absceso, intolerancia oral/deshidratación, deterioro renal u otras condiciones que impidan un tratamiento y seguimiento seguros. Comorbilidad, inmunosupresión, dispositivos y riesgo de resistencia modifican el umbral de ingreso; no se deduce solo de una etiqueta de «complicada». [EAU §§3.6.3 y 3.7; Manual cap. 68, §5.3].
Ambulatorio: enfermedad leve-moderada, estabilidad, tolerancia oral, opción activa y seguimiento fiable. Revisar a las 48-72 h (EAU §3.7.3.a.6); el PROA local pide revisión del antibiograma en AP a las 48 h. PROA, p. 2.
Observación según protocolo local
La copia histórica PROA propone 12 h de observación tras la primera dosis si se plantea alta. Es una instrucción local, no un tiempo mínimo universal EAU ni una estimación del riesgo individual de sepsis. PROA, p. 3.
Embarazo: ver Pielonefritis en gestante para la discrepancia EAU–Manual sobre lugar de tratamiento y duración.
3. Tratamiento empírico
Elegir por gravedad, cultivos previos, resistencias actuales, exposición antibiótica, alergias y función renal. Iniciar sin demora ante infección sistémica; revisar/controlar obstrucción. [EAU §3.7.3].
Opciones IV de la EAU
Esquemas empíricos recomendados en ITU sistémica, EAU §3.7.4 (fuerte): amoxicilina + aminoglucósido; cefalosporina de segunda generación + aminoglucósido; o cefalosporina de tercera generación. Ese resumen no fija dosis numéricas de amoxicilina ni de la cefalosporina de segunda generación. Las tablas siguientes recogen las dosis de EAU tabla 6, PNA; no inventar una dosis para completar los esquemas que la guía solo expresa por familia. EAU, p. 32.
Adultos con función renal conservada: dosis por administración, con intervalo explícito. Ajustar a función renal, peso cuando corresponda, sensibilidad y gravedad. Son alternativas; las dosis altas no se añaden a las estándar. La tabla 6 no fija duración por fármaco: revisar el apartado 4, la respuesta y el control del foco; pasar a oral cuando proceda.
Primera línea de la tabla 6
| Fármaco | Pauta IV de referencia | Contexto/fuente |
|---|---|---|
| Ciprofloxacino | 400 mg cada 12 h | EAU tabla 6; aplicar las restricciones para fluoroquinolonas del recuadro inferior |
| Cefotaxima | 2 g cada 8 h | Tabla 6; EAU señala que no está estudiada como monoterapia en PNA aguda |
| Ceftriaxona | Estándar: 2 g cada 24 h; dosis alta: 2 g cada 12 h | Tabla 6; seleccionar según gravedad/exposición necesaria; no convertir la dosis alta en pauta rutinaria de toda PNA |
Levofloxacino también figura en primera línea de la tabla 6, pero esa fila escribe «oral» pese al título parenteral. Su pauta oral verificable se recoge en la tabla 5 más abajo; no se cambia aquí la vía a IV por suposición. [EAU, tabla 6, PDF p. 28 y web oficial].
Segunda línea de la tabla 6
| Fármaco | Pauta IV de referencia | Contexto/fuente |
|---|---|---|
| Cefepima | Estándar: 1 g cada 8 h o 2 g cada 12 h; dosis alta: 2 g cada 8 h | EAU tabla 6; ajustar a función renal y riesgo de acumulación |
| Piperacilina/tazobactam | 4,5 g cada 8 h; dosis alta: 4,5 g cada 6 h en infusión prolongada | Tabla 6; seleccionar según sensibilidad/riesgo, sin asumir equivalencia a carbapenémico ante BLEE grave |
| Gentamicina | 6-7 mg/kg cada 24 h | Tabla 6; no estudiada como monoterapia en PNA aguda; cálculo de peso, función renal y monitorización farmacocinética |
| Amikacina | 25-30 mg/kg cada 24 h | Tabla 6; no estudiada como monoterapia en PNA aguda; cálculo de peso, función renal y monitorización farmacocinética |
Aminoglucósidos: se conserva la dosis explícita EAU. Para amikacina difiere de 15-20 mg/kg de la copia PROA FJD; identificar qué protocolo se aplica y su estrategia de monitorización. No mezclar los rangos ni repetir dosis sin revisar función renal/niveles, ni asociar amikacina sistemáticamente a todo carbapenémico. EAU, tabla 6, p. 29 · PROA, p. 7.
Alternativas de reserva de la tabla 6
Selección especializada, habitualmente dirigida por cultivo/mecanismo de resistencia. EAU tabla 6 las reserva a indicios microbiológicos tempranos de multirresistencia; §3.7.3.a.2 permite carbapenémico empírico ante paciente crítico, empeoramiento u obstrucción que exige cobertura amplia. No son intercambiables por el mero resultado «BLEE».
| Fármaco | Pauta IV de referencia | Aclaración |
|---|---|---|
| Imipenem/cilastatina | Estándar: 500/500 mg cada 6 h; dosis alta: 1.000/1.000 mg cada 6 h | Dosis EAU de imipenem; desglose de la combinación confirmado en la ficha del producto. Ver tiempo de perfusión bajo la tabla |
| Meropenem | 1 g cada 8 h | EAU tabla 6 y §3.7.3.a.2 |
| Ceftolozano/tazobactam | 1,5 g cada 8 h = 1 g + 0,5 g | EAU tabla 6; desglose del producto confirmado en Zerbaxa §4.2 |
| Ceftazidima/avibactam | 2,5 g cada 8 h = 2 g + 0,5 g | EAU tabla 6; desglose confirmado en Zavicefta §4.2 |
| Cefiderocol | 2 g cada 8 h | EAU tabla 6; ajustar también si aclaramiento renal aumentado, no solo en insuficiencia renal |
| Meropenem/vaborbactam | 2 g de meropenem + 2 g de vaborbactam cada 8 h, en perfusión de 3 h | EAU escribe «2 g cada 8 h» sin desglose; pauta completa contrastada en EMA/Vaborem §4.2. No son 2 g totales |
| Plazomicina | 15 mg/kg cada 24 h | EAU tabla 6; ajustar por función renal, monitorizar y comprobar disponibilidad |
Fuente principal de dosis: EAU, tabla 6, pp. 28-29 y versión oficial en línea. Las duraciones y la elección clínica se mantienen vinculadas a EAU; las comprobaciones de producto aclaran composición y administración:
- Imipenem/cilastatina: EAU imprime 30 min tanto para 0,5 g como para 1 g. La ficha de Imipenem/cilastatina Hikma especifica 20-30 min para dosis ≤500/500 mg y 40-60 min para dosis superiores. Para preparar/administrar, seguir el producto concreto y protocolo de Farmacia. Ficha del producto, §4.2.
- Desglose de combinaciones: Zerbaxa, §§2 y 4.2 · EMA Zavicefta, §§2 y 4.2 · EMA Vaborem, §4.2, tabla 1.
- Cefiderocol: la ficha estadounidense Fetroja confirma 2 g cada 8 h con ClCr 60-119 ml/min, perfusión de 3 h; con ClCr ≥120 ml/min, 2 g cada 6 h. Es una precisión de producto/función renal adicional a la tabla EAU, no una nueva pauta EAU ni confirmación de disponibilidad española. DailyMed/FDA, §§2.1-2.2.
En alergia grave, no aplicar sustituciones automáticas: valorar el tipo de reacción y una opción activa con apoyo de PROA/Infecciosas. La disponibilidad de todas las alternativas y los ajustes renales individualizados no quedan resueltos por esta tabla.
Cobertura adicional: EAU contempla cobertura anti-MRSA en su apartado de pacientes críticos/obstruidos. Individualizar según contexto microbiológico; no indicar vancomicina a dosis fija por edad o sondaje aislados. [EAU §3.7.3.a.2]. Ver Sepsis - Abordaje Inicial (SSC 2026).
Opciones orales: tablas EAU y selección microbiológica
Para pacientes seleccionados sin criterios de ingreso. La tabla conserva las duraciones de la tabla 5 EAU, diferenciadas de las recomendaciones de acortamiento dirigido del apartado siguiente.
| Opción oral | Pauta de la tabla 5 EAU | Condiciones |
|---|---|---|
| Ciprofloxacino | 500-750 mg cada 12 h, 7 días | Empírico solo cuando sea apropiado según resistencia/riesgo; preferir dirigido si no se cumple ese contexto |
| Levofloxacino | Estándar EAU: 500 mg cada 24 h; dosis alta EAU: 500 mg cada 12 h; la tabla 5 indica 5 días | Aplicar las mismas restricciones de fluoroquinolonas; dosis alta según contexto, no automática. Pauta específica de la tabla EAU, no trasladar a prostatitis ni a gestación |
| Cotrimoxazol (TMP/SMX) | 160/800 mg cada 12 h, 14 días | Preferentemente con sensibilidad conocida; si se inicia sin ella, EAU pide una primera dosis IV de acción prolongada, p. ej. ceftriaxona |
| Cefpodoxima | 200 mg cada 12 h, 10 días | Opción EAU; si se inicia sin sensibilidad, primera dosis IV de acción prolongada; comprobar disponibilidad/producto |
| Ceftibuteno | 400 mg cada 24 h, 10 días | Mismo contexto que cefpodoxima; comprobar disponibilidad/producto |
Fuente: EAU §3.6.3.a y tabla 5, p. 28, contrastada con la web oficial. Estas opciones no implican disponibilidad española verificada ni equivalencia de todos los betalactámicos orales. Las pautas cortas de esta tabla requieren selección del paciente; ver límites para varón febril, embarazo y complicaciones en el apartado 4.
Fluoroquinolonas: separar guía europea y datos locales
La tabla 5 EAU condiciona el uso empírico a resistencia <10%. En ITU sistémica, §3.7.4 además condiciona ciprofloxacino a contraindicaciones para cefalosporinas de tercera generación o aminoglucósidos e hipersensibilidad a betalactámicos; desaconseja empirismo en pacientes de servicios de Urología o tras uso en los 6 meses previos. IDSA 2025 usa 12 meses, recomendación condicional, certeza muy baja. El PROA histórico desaconseja quinolonas empíricas en FJD; confirmar el antibiograma vigente. EAU, §3.7.4, p. 32 · IDSA, p. 34 · PROA, p. 2.
Pauta local PROA preservada como referencia histórica
Paciente sin criterios de ingreso: ceftriaxona 2 g IV inicial → cefixima 400 mg cada 24 h oral, hasta 7 días totales si evolución favorable y revisión del antibiograma a las 48 h. Es el esquema de PROA, p. 7, no la tabla 5 EAU; confirmar vigencia local. No atribuir a IDSA una validación específica de cefixima a esa dosis/duración.
Para BLEE con necesidad de tratamiento parenteral ambulatorio, el PROA recoge ertapenem 1 g cada 24 h IV en un circuito supervisado; la duración depende del síndrome. No es la opción para cubrir Pseudomonas ni para sustituir sin más el esquema del paciente crítico. PROA, p. 7 · Ertapenem: espectro, §5.1.
4. Tratamiento dirigido, vía oral y duración
En cuanto haya cultivo, ajustar a un antibiótico activo de espectro más estrecho. Paso IV→oral si mejora, tolera/absorbe vía oral, existe una opción activa con exposición suficiente en el tejido y se controla el foco. Si bacteriemia, también debe alcanzar concentraciones sanguíneas adecuadas. [EAU §3.7.3.a.4; IDSA ITU-06, p. 46; IDSA ITU-07, pp. 1-2].
En IDSA, la recomendación de paso oral es condicional, certeza baja; con bacteriemia gramnegativa, muy baja, basada principalmente en pacientes afebriles, estables y con obstrucción resuelta. Individualizar fuera de ese perfil.
| Fuente y escenario | Duración y límites |
|---|---|
| EAU §3.7.3.a.4, ITU sistémica con mejoría en 48-72 h | 5-7 días con fluoroquinolona; 7-10 días con TMP/SMX o betalactámico |
| EAU tabla 5, pautas orales para PNA | Mantiene 14 días con TMP/SMX y 10 días con cefpodoxima/ceftibuteno, frente a los rangos anteriores; no borrar esta diferencia de contexto dentro de la propia guía |
| Varón con ITU febril/PNA, EAU §§3.6.3 y 3.7.3.a.4 | Al menos 14 días en el apartado de PNA; en varones con ITU sistémica, 7 días son inferiores a 14. Si prostatitis, aplicar su pauta específica |
| IDSA 2025 ITU-08, ITU complicada/PNA con respuesta a tratamiento efectivo | 5-7 días con fluoroquinolona (condicional, certeza moderada), o 7 días con otro antibiótico (condicional, certeza muy baja) |
| IDSA, bacteriemia gramnegativa de origen urinario con mejoría | 7 días efectivos (condicional, certeza baja); no extrapolar a bacteriemia por S. aureus |
Fuentes: EAU, p. 31 y pp. 28-29 · IDSA, pp. 1-2. En IDSA se cuenta desde el primer día de antibiótico efectivo; documentar agente, síndrome, respuesta y fuente al elegir duración.
Límites de los cursos cortos
No aplicar automáticamente a sonda permanente, sepsis grave, inmunosupresión, absceso, enfermedad renal crónica, obstrucción no resuelta, cirugía urológica, embarazo o prostatitis. Muchas de estas poblaciones quedaron excluidas o están insuficientemente representadas. IDSA reconoce incertidumbre en varones febriles con sospecha prostática; su mención de 10-14 días no sustituye una pauta específica para prostatitis aguda. IDSA, p. 2 · Prostatitis Aguda · ITU - Situaciones Especiales.
5. Falta de respuesta y complicaciones
Revisar antibiótico/sensibilidad, adherencia, obstrucción, absceso y diagnóstico alternativo si empeora o no mejora en 48-72 h. Repetir cultivo e imagen según contexto. No resolver una obstrucción aumentando solo la duración del antibiótico. [EAU §3.7.3.a.5-6].
Complicaciones descritas en el Manual 2022: requieren valoración hospitalaria y plan individual; las duraciones siguientes pertenecen a ese Manual y no a los cursos cortos EAU/IDSA.
| Complicación | Claves y referencia de manejo |
|---|---|
| Nefritis focal/multifocal | TC; respuesta lenta; Manual: 14-21 días de antibiótico |
| Absceso intrarrenal | TC/ecografía; Manual: 4-6 semanas y valorar drenaje, especialmente si >5 cm o clínica persistente |
| Absceso perinéfrico | Habitualmente drenaje; Manual contempla tratamiento médico 4-6 semanas si <3 cm, en pacientes seleccionados |
| Necrosis papilar | Dolor, hematuria, deterioro renal; asegurar hidratación/drenaje; Manual: al menos 14-21 días |
| PNA enfisematosa | Gas en TC; tratamiento especializado, drenaje o cirugía según extensión; Manual: 14-21 días |
Fuente: PDF 1033. Los tamaños orientan, no son umbrales que obliguen a esperar si hay deterioro.
Tras resolución clínica, no cultivo rutinario de control en la PNA general. Si hubo hematuria, comprobar su resolución unas semanas después; gestación tiene seguimiento específico. [EAU §§3.6.4 y 3.7.3.a.6].
Fuentes y enlaces
- EAU 2026, texto oficial, §§3.6-3.7; tablas contrastadas con el PDF local y el recorte aportado.
- IDSA 2025: 02 - Seleccion antibiotica.pdf · 03 - Transicion IV a VO.pdf · 04 - Duracion.pdf.
- PROA FJD.pdf: copia histórica, pp. 2-3 y 7, vigencia local no confirmada; Manual 12 Octubre 2022.pdf, cap. 68, §5.
- ITU - Abordaje Inicial y Cistitis · Prostatitis Aguda · ITU - Situaciones Especiales.
- PROA - Infecciones del Tracto Urinario (ITU) · Sepsis - Abordaje Inicial (SSC 2026) · 000_INICIO.