ITU - Situaciones Especiales
Referencia principal: EAU 2026, §§3.3-3.8 y 3.17. Matices: Manual 12 de Octubre 2022, PROA FJD, IDSA y AEMPS. Fecha de revisión: 20/09/2026. Ámbito: adultos; individualizar en embarazo, trasplante e inmunosupresión.
1. Bacteriuria asintomática
Definición EAU: crecimiento ≥10⁵ UFC/ml, sin síntomas urinarios atribuibles; en muestra de chorro medio, confirmar en 2 muestras consecutivas en mujeres y 1 en varones. No confundir con criterios de ITU sintomática asociada a catéter. [EAU §3.3.3].
Regla general
No cribar ni tratar por piuria, nitritos, olor/color o cultivo positivo aislados. En pacientes institucionalizados, diabéticos bien controlados, mujeres posmenopáusicas, portadores de dispositivos y pacientes con recurrencias, tratar colonización no aporta beneficio; en recurrencias puede ser perjudicial. [EAU §§3.3.5 y 3.3.7].
| Situación | Conducta y fuente |
|---|---|
| Embarazo | Cribar y tratar con pauta corta o fosfomicina trometamol monodosis. EAU: débil, evidencia antigua y de calidad limitada; consultar protocolo obstétrico nacional/local |
| Procedimiento urológico que atraviesa y lesiona mucosa | Cultivo previo y tratamiento dirigido si bacteriuria. EAU: fuerte; no equivale a tratar antes de cualquier prueba urológica |
| Sonda vesical, recambio uretral no complicado | No cribado/tratamiento rutinario. Diferenciar recambio de nefrostomía o catéter ureteral, donde la bacteriuria puede aumentar el riesgo del procedimiento |
| Trasplante renal | EAU desaconseja cribado/tratamiento rutinarios (fuerte). En el primer mes, consultar al equipo de trasplante: existe discordancia con el PROA histórico y una laguna de evidencia en IDSA |
| Inmunosupresión o neutropenia de alto riesgo | Valoración individual; no convertirlas en excepción absoluta a tratar todo cultivo positivo |
Fuente: EAU §§3.3.5.d-g y 3.3.7; EAU, resumen de recomendaciones, p. 15. Si se decide tratar, seleccionar el antibiótico por cultivo/sensibilidad [§3.3.5.h].
Discrepancia PROA–EAU/IDSA
El PROA local, p. 3 incluye trasplante renal en el primer mes y neutropenia de alto riesgo como excepciones. IDSA 2019 no dispone de evidencia suficiente para recomendar a favor/en contra en el primer mes postrasplante ni en neutropenia de alto riesgo. No presentar el criterio histórico como consenso actual. IDSA 2019, §§VII y IX.
Candiduria asintomática: habitualmente no precisa antifúngico. Valorar tratamiento en neutropenia o antes de intervención urológica con lesión mucosa; revisar indicación y recambio/retirada del catéter. No aplicar automáticamente las pautas de ITU bacteriana a una infección fúngica sintomática. [EAU §§3.17.3.a-b; síntesis limitada al adulto].
2. Embarazo
Bacteriuria asintomática y cistitis
- Cultivar y orientar el antibiótico por sensibilidad. EAU apoya cribado/tratamiento de bacteriuria asintomática, pero remite a recomendaciones nacionales por la calidad limitada de la evidencia. [§§3.3.5.c y 3.4.3.d].
- Fosfomicina trometamol 3 g oral, dosis única: opción para infección baja/bacteriuria asintomática; EAU §3.3.7 y tabla 3. La ficha de Monurol exige valorar necesidad durante el embarazo; no sirve para pielonefritis. CIMA §4.6.
- Cefuroxima 500 mg cada 12 h oral, 7 días: pauta del Manual 12 de Octubre 2022, condicionada a sensibilidad; no es una dosis especificada por la recomendación EAU de bacteriuria asintomática. PDF 1040.
Precauciones
EAU contempla penicilinas, cefalosporinas, fosfomicina y nitrofurantoína según contexto. Evitar nitrofurantoína con déficit de G6PD y al final de la gestación; evitar trimetoprim en el primer trimestre y sulfonamidas en el último. [EAU §3.4.4.c.1]. Para la formulación española, ver Nitrofurantoína: límites de uso. No trasladar a toda la gestación contraindicaciones neonatales o formulaciones históricas de seguridad.
Cribado y seguimiento: identificar el protocolo
El Manual 2022 propone cribado entre las semanas 12-16, un cultivo a la semana de finalizar el tratamiento y después cultivos mensuales. No dice «cultivo semanal». Se conserva como protocolo del Manual, no como pauta de seguimiento demostrada por EAU: EAU §3.3.6 no identifica estudios de seguimiento tras tratar bacteriuria asintomática. Ajustar el calendario al protocolo obstétrico vigente. Manual, PDF 1040.
Pielonefritis en gestante
Evaluación urgente, cultivo, valoración obstétrica y búsqueda de complicaciones. Si requiere imagen, priorizar ecografía/RM. EAU admite manejo ambulatorio parenteral solo en cuadros leves con seguimiento estrecho; la gravedad exige hospitalización. [EAU §§3.6.1.d y 3.6.3].
| Fuente | Pauta/contexto y duración |
|---|---|
| EAU 2026, §3.6.3 | Tras mejoría, paso IV→oral para completar 7-10 días; valorar gravedad y seguimiento |
| Manual 12 Octubre 2022 | Ingreso; ceftriaxona 2 g cada 24 h IV, después cefuroxima 500 mg cada 12 h oral si procede por evolución/sensibilidad; 14 días totales |
No fusionar ambas duraciones. Seleccionar y documentar el protocolo obstétrico aplicado. EAU, p. 29 · PDF 1041.
3. ITU asociada a catéter
Diagnóstico y muestra
- Fiebre, escalofríos, dolor en flanco/pelvis, hematuria aguda o deterioro sistémico sin otra causa pueden orientar a ITU. Comprobar también permeabilidad y molestias mecánicas del dispositivo. [EAU §3.8.3; Manual §8.2].
- Piuria y orina turbia/maloliente no distinguen colonización de infección. No cultivar rutinariamente al sondado asintomático (EAU: fuerte).
- Con clínica compatible, criterio microbiológico EAU: ≥10³ UFC/ml de una o más especies en muestra de catéter, o de chorro medio si se retiró en las 48 h previas. El umbral sin clínica no indica tratamiento. [EAU §3.8.3.b-c].
- Cultivo antes del antibiótico, preferentemente desde sonda recién colocada si se recambia; si se retira, chorro medio. Nunca de la bolsa colectora. En sepsis no retrasar el tratamiento por dificultades para obtener la muestra. [EAU §§3.7.3 y 3.8.4.g; PROA, p. 3].
Tratamiento y control del dispositivo
- Retirar la sonda si ya no es necesaria o recambiarla antes del tratamiento (EAU: fuerte). Si llevaba ≥2 semanas y debe mantenerse, el texto EAU indica recambio. No interpretar una duración menor como ausencia de biofilm. [§3.8.4.g-h].
- Elegir antibiótico como ITU localizada o sistémica, considerando cultivos previos, resistencia, gravedad y foco. La sonda no convierte nitrofurantoína/fosfomicina oral en opciones para infección renal o sistémica.
- EAU: 7 días si respuesta rápida; 14 días si respuesta lenta, permanezca o no el catéter. Individualizar si hay prostatitis, absceso u obstrucción. [§3.8.4.g].
- Revisar evolución y antibiograma; el PROA local indica control en AP a las 48 h tras el alta. PROA, p. 3.
Excepciones de duración que recoge EAU §3.8.4.g: puede considerarse levofloxacino durante 5 días si no hay enfermedad grave; este apartado no especifica una dosis propia ni permite extender esa duración a todas las quinolonas. Puede considerarse un ciclo de 3 días en mujeres ≤65 años, tras retirar el catéter y sin síntomas de vía alta. Son escenarios seleccionados; elegir el antibiótico por sensibilidad y foco, sin convertirlos en la pauta general del sondado. EAU, p. 35. Las dosis EAU por síndrome están en 3. Cistitis en mujer no gestante y 3. Tratamiento empírico.
IDSA 2025 · ITU-10
Sus estudios de duración/paso oral excluyeron con frecuencia las sondas permanentes. La pauta EAU específica de catéter no debe etiquetarse como una recomendación IDSA sólida para este subgrupo. IDSA duración, p. 2 · Transición, p. 2.
Prevención: limitar indicación y duración, inserción aséptica por personal entrenado, drenaje cerrado y bolsa por debajo de la vejiga. No profilaxis antibiótica sistemática al insertar/retirar/recambiar. EAU no recomienda recambios rutinarios a intervalo fijo: valorar indicación clínica y especificaciones del dispositivo, sin imponer una regla mensual/bimensual por material. [EAU §§3.8.4.g-h; Manual, medidas de cuidado, PDF 1039].
4. Enterobacterias BLEE
Riesgo mayor con cultivos/colonización previos, antibióticos recientes, hospitalización, instrumentación o dispositivos. Un cultivo BLEE positivo sin clínica sigue siendo colonización, salvo las excepciones de bacteriuria asintomática. [EAU §§3.3 y 3.7; PROA, p. 4].
| Escenario | Conducta |
|---|---|
| Cistitis localizada | Cultivo y opción activa adecuada al paciente y al foco. La copia PROA contempla fosfomicina o nitrofurantoína si sensibles; revisar especie, interpretación microbiológica y límites de uso |
| Pielonefritis/ITU sistémica | No usar nitrofurantoína ni fosfomicina oral aunque el antibiograma sea sensible; elegir un fármaco activo con exposición sistémica y renal |
| Paciente crítico, empeoramiento u obstrucción | EAU contempla cobertura amplia con carbapenémico frente a BLEE y Pseudomonas, más control urgente del foco; ajustar al aislamiento |
Evitar carbapenémicos sistemáticos si existe una alternativa adecuada. Ertapenem no equivale a la cobertura antipseudomónica de meropenem: reservar su elección a un contexto microbiológico y clínico apropiado. Dosis y fuentes sobre espectro en Pauta local PROA preservada como referencia histórica. [EAU §§3.6.3 y 3.7.3.a; PROA, p. 4].
5. Cistitis recurrente
Definición: ≥3 episodios/año o ≥2 en 6 meses, con confirmación por cultivo (EAU: fuerte). Recidiva sugiere persistencia del mismo microorganismo; reinfección, un nuevo episodio. Investigar resistencia, reservorio o alteración anatómica según evolución; no indicar un ciclo de seis semanas a toda recurrencia. [EAU §§3.5.1-3.5.3; Manual §10].
No hacer estudio urológico extenso rutinario en mujeres <40 años sin factores de riesgo (EAU: débil). Litiasis, obstrucción, hematuria persistente o sospecha de cáncer/cistitis intersticial justifican estudio dirigido sin demora. [EAU §§3.5.2 y 3.5.4].
Prevención escalonada
| Medida | Papel y fuerza EAU |
|---|---|
| Aumentar líquidos si ingesta baja; hábitos y evitar retrasar la micción | Consejo individualizado; evidencia limitada, recomendación débil para aumentar líquidos en premenopáusicas |
| Estrógenos vaginales en posmenopausia | Fuerte para reducir recurrencias; no sustituirlos por estrógenos sistémicos con este objetivo |
| Hipurato de metenamina | Fuerte en mujeres sin anomalías de la vía urinaria; verificar disponibilidad y contraindicaciones del producto antes de usar |
| Arándano | La tabla EAU recomienda aconsejarlo (fuerte), explicando que la evidencia es baja y contradictoria; no garantiza beneficio |
| D-manosa | Débil, evidencia contradictoria; el ensayo reciente recogido por EAU no demostró reducción de episodios atendidos |
| Probióticos | Débil, limitada a cepas con evidencia; no efecto de clase demostrado |
| Inmunomodulación/vacunas | EAU la limita al contexto de ensayo clínico regulado (débil) |
Fuente: EAU §§3.5.3 y 3.5.4; EAU, pp. 25-26. La fuerza de recomendación no equivale a certeza alta del efecto.
Profilaxis antibiótica y autotratamiento
Tras fracaso de intervenciones no antibióticas, valorar profilaxis continua o poscoital según relación con el coito y preferencias; ambas son eficaces (EAU: fuerte). EAU recoge estudios de 3-12 meses, sin duración óptima establecida. Considerar autotratamiento corto en pacientes seleccionadas, adherentes y con un plan previo. [EAU §3.5.3.d].
Pautas de profilaxis continua enumeradas por EAU §3.5.3.d.1: son preventivas, no tratamiento del episodio agudo. Seleccionar según cultivos, tolerancia y contexto; verificar producto/disponibilidad.
| Fármaco | Pauta oral preventiva EAU | Población/límite |
|---|---|---|
| Nitrofurantoína | 50 o 100 mg cada 24 h | Mujeres con recurrencias; ver discrepancia de seguridad/regulación debajo |
| Fosfomicina trometamol | 3 g una vez por semana | Mujeres con recurrencias |
| Trimetoprim solo | 100 mg cada 24 h | Mujeres con recurrencias; no confundir con TMP/SMX ni con la pauta del episodio agudo |
| Cefalexina | 125 o 250 mg cada 24 h | Pauta que EAU enumera durante el embarazo |
| Cefaclor | 250 mg cada 24 h | Alternativa que EAU enumera durante el embarazo |
EAU también contempla profilaxis poscoital, pero no proporciona en este apartado una tabla separada de dosis poscoitales: no reinterpretar automáticamente las dosis diarias como una pauta poscoital. La pauta semanal de fosfomicina difiere de los 3 g cada 10 días del Manual 2022. EAU, p. 25 · Manual, tabla 8, PDF 1042.
Nitrofurantoína: evidencia clínica y restricción regulatoria
EAU incluye la profilaxis con nitrofurantoína, mientras que AEMPS restringe Furantoína a cursos curativos cortos por toxicidad pulmonar/hepática grave descrita con uso prolongado. Es una discrepancia de guía y regulación con una alerta de seguridad real, no una demostración de falta de eficacia preventiva. Debe quedar explícita al valorar una pauta individual y su seguimiento. AEMPS, alerta 2016 · EAU §3.5.3.d.1.
6. Delirium o deterioro funcional inespecífico
No hay un plazo de 48 horas que convierta bacteriuria en ITU.
- Evaluar constantes, gravedad y posibles causas de delirium; buscar síntomas urinarios y otros focos.
- Sin síntomas genitourinarios ni fiebre/inestabilidad: la bacteriuria no justifica antibióticos; observación y estudio de otras causas. No pedir cultivo solo por piuria.
- Con deterioro o persistencia: reevaluar; el tiempo transcurrido sin otro diagnóstico no es indicación automática de antibiótico.
- Con sepsis o infección sistémica sin foco claro: cultivos y tratamiento empírico oportuno que considere focos urinarios y no urinarios; no atribuir el cuadro exclusivamente al sedimento.
Fuente: IDSA 2019, §V: observación en delirium aislado, recomendación fuerte con certeza muy baja. EAU §3.1 incluye delirium entre los posibles signos sistémicos, pero exige considerar explicaciones alternativas.
Fuentes y enlaces
- EAU 2026, texto oficial, §§3.3-3.8 y 3.17; recorte aportado contrastado con original y PDF local.
- Manual 12 Octubre 2022.pdf: cap. 68, apartados 8-10; PROA FJD.pdf: copia local histórica, pp. 2-4 y 7, sin confirmación de vigencia actual.
- IDSA 2019 para bacteriuria/delirium; IDSA 2025 para límites de duración y transición. Fichas CIMA enlazadas en el texto.
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