ITU - Situaciones Especiales
Fuentes: Manual H. 12 de Octubre 9.ª ed. (2022) Cap. 68 · PROA FJD (2023) Fecha de revisión: 25/03/2026
1. Bacteriuria asintomática
Regla general: NO tratar
Independientemente de piuria, nitritos, color u olor de la orina.
Definición: ≥10⁵ UFC/ml sin signos ni síntomas de ITU.
Excepciones — cuándo SÍ tratar
| Indicación | Fuente |
|---|---|
| Gestante | 12 Oct + PROA FJD |
| Pre-procedimiento urológico endoscópico | 12 Oct + PROA FJD |
| Trasplantados renales (<1 mes) | PROA FJD |
| Neutropenia de alto riesgo (<100) | PROA FJD |
Cuándo NO tratar (expresamente)
- Portadores de sonda vesical (ni al recambio ni a la retirada)
- Ancianos con deterioro cognitivo/funcional y delirium inespecífico → observación 24-48h, investigar otras causas
- Candiduria asintomática (salvo neutropénicos o pre-cirugía urológica)
2. ITU en la embarazada
Quinolonas contraindicadas en embarazo
Malformaciones del cartílago fetal.
ATB seguros en embarazo
| Grupo | Fármacos | Precauciones |
|---|---|---|
| Penicilinas | Ampicilina, amoxicilina | — |
| Cefalosporinas | Cefuroxima, ceftriaxona, cefepima | Ceftriaxona: riesgo kernicterus si próxima al parto |
| Carbapenemes | Meropenem, ertapenem | — |
| Fosfonatos | Fosfomicina | — |
| Nitrofuranos | Nitrofurantoína | Riesgo hemólisis en 3.er trimestre |
| Sulfonamidas | Trimetoprim | Antagonista folato → no en 1.er trimestre |
Bacteriuria asintomática en gestante
- Sin tratamiento, 20-40% evolucionan a cistitis o PNA
- Cribado: urocultivo a todas entre semana 12-16
- Tratamiento (1 semana):
- 1.ª elección: cefuroxima 500 mg/12h oral
- Alternativa: fosfomicina 3 g DU oral
- Seguimiento: urocultivo semanal tras tratamiento + cultivos mensuales hasta fin de embarazo
- Si recurrencia (hasta 30%): ciclo prolongado 6 semanas. Si nueva recurrencia: profilaxis nocturna 3-6 meses
Cistitis en gestante
- Diagnóstico, tratamiento y seguimiento idénticos a bacteriuria asintomática
Pielonefritis en gestante
- Más frecuente en 2.º-3.er trimestre (ectasia renal fisiológica)
- Requiere hospitalización y ATB IV
- 1.ª elección: ceftriaxona 2 g/24h IV
- Paso oral: cefuroxima 500 mg/12h (tras mejoría)
- Duración total: 14 días
3. ITU asociada a catéter/sonda vesical
Principios clave
- Piuria/bacteriuria es muy frecuente en sondados y no tiene relevancia clínica por sí misma
- Urocultivo positivo en portador asintomático → NO antibiótico
- Nunca recoger muestra de la bolsa colectora — recambiar sonda antes de recoger urocultivo
- Revisar urocultivos previos antes de iniciar empírico (alto riesgo de multirresistencia)
Etiología
- E. coli sigue siendo el más frecuente
- Mayor incidencia de P. aeruginosa, Proteus spp. (afinidad por biofilm)
- Cateterización prolongada: colonización polimicrobiana
- Candiduria frecuente en DM o ATB previo
Criterio de bacteriuria significativa
- ≥10³ UFC/ml en muestra obtenida tras retirada/recambio de sonda (chorro medio)
Tratamiento (si clínica compatible)
- 1.ª medida: retirada o recambio del catéter (excepto si <14 días → biofilm aún no desarrollado)
- Pautas empíricas similares a cistitis/PNA según gravedad
- Duración: 7-14 días según respuesta y gravedad
- Al alta: derivar a AP en 48h para revisión antibiograma y desescalar
Prevención
- Retirada precoz del catéter
- Cateterismos limpios intermitentes (menor tasa ITU que sonda permanente)
- Sondaje aséptico, menor calibre posible
- Sistema de drenaje cerrado, bolsa por debajo del nivel vesical
- Recambio: mensual (látex) / bimensual (silicona)
- No profilaxis ATB rutinaria en recambio de sonda
4. ITU por enterobacterias BLEE
Factores de riesgo
- Exposición previa a quinolonas y cefalosporinas 2.ª-3.ª gen
- Hospitalización previa
- ITU recurrentes
- Portador de dispositivos urológicos
- Colonización previa conocida
Manejo (PROA FJD)
No carbapenemes de entrada
No está indicado el uso sistemático de carbapenemes si hay alternativas disponibles.
- Tratar solo pacientes con clínica, no solo por urocultivo
- Revisar antibiograma — alternativas válidas si sensible:
- Fosfomicina (cistitis)
- Nitrofurantoína (cistitis)
- Cotrimoxazol
- Ciprofloxacino
- AMC
- Si PNA grave o sepsis sin alternativa oral → ertapenem 1 g/24h IV o meropenem
5. ITU recurrente
Definición: ≥3 episodios/12 meses o ≥2 en 6 meses.
| Tipo | Mecanismo | Tiempo |
|---|---|---|
| Recidiva | Misma cepa no erradicada | Primeras semanas post-ATB |
| Reinfección | Cepa distinta | Más tardía, urocultivo estéril entre episodios |
Manejo de la recidiva
- Comprobar antibiograma + descartar anomalías anatómicas
- Si persiste: ciclo prolongado 6 semanas
- Si recidiva tras ciclo largo: profilaxis ATB 3-6 meses
Manejo de la reinfección
- Si >3 infecciones/año: despistaje de anomalías anatómicas (especialmente mujeres >40 años)
Medidas higiénico-dietéticas
- Ingesta abundante de agua
- Higiene íntima de adelante hacia atrás
- Micción pre y poscoital
- Arándano rojo, D-manosa y probióticos: NO han demostrado eficacia
Profilaxis antibiótica (si fracaso de medidas higiénicas)
| Fármaco | Pauta |
|---|---|
| Nitrofurantoína | 50-100 mg/24h |
| Fosfomicina | 3 g cada 10 días |
| TMP/SMX | 40/200 mg/24h |
| Cefalexina | 250 mg/24h |
- Si relación causal con coito → profilaxis poscoital 3-6 meses
- Si no relación → profilaxis continua 3-6 meses
- Postmenopáusicas con atrofia vaginal: estrógenos tópicos
- Vacunas disponibles: no han demostrado eficacia en ensayos de calidad
Algoritmo: Paciente con delirium/deterioro funcional inespecífico
¿Piuria? → NO → Buscar diagnóstico alternativo
↓ SÍ
Enviar urocultivo
↓
¿Inestabilidad clínica (fiebre, sepsis, hipotensión)?
→ SÍ → ITU probable → ATB empírico, ajustar con antibiograma
→ NO → Observación 24-48h sin ATB, hidratación, investigar otras causas
↓
¿Empeoramiento o sin diagnóstico alternativo en 48h?
→ SÍ → Iniciar ATB empírico
→ NO → Continuar estudio de otras causas