Cotrimoxazol
Clase: Antibiótico combinado (sulfamida + diaminopirimidina): sulfametoxazol (SMX) + trimetoprim (TMP). Bactericida en asociación. Fuente: Manual 12 de Octubre 2022 + Ficha Técnica CIMA AEMPS (Septrin Forte 160 mg/800 mg comprimidos, nº registro 58501).
Presentaciones (CIMA): Septrin Forte = 160 mg TMP / 800 mg SMX por comprimido. Septrin “normal” = 80/400 mg. La relación fija es siempre TMP:SMX = 1:5. En este vault las dosis se expresan como TMP/SMX (p. ej. “160/800 mg” = 1 comp. de Septrin Forte).
1. Posología y Administración
| Indicación | Dosis (TMP/SMX) | Vía | Frecuencia / Duración |
|---|---|---|---|
| Cistitis no complicada (alternativa) | 80/400 mg (1 comp. Septrin normal) | v.o. | cada 12 h, 3 días — en el 12 Oct >30% de E. coli resistente (Manual p. 1014) |
| Prostatitis (alternativa a quinolonas) | 160/800 mg (1 comp. Forte) | v.o. | cada 12 h, 4 semanas (Manual p. 1018) |
| Orquiepididimitis >35 años (2.ª línea) | 160/800 mg | v.o. | cada 12 h (2 sem epididimitis / 3 sem orquitis) (Manual p. 1020) |
| Profilaxis ITU recurrente | 40/200 mg | v.o. | cada 24 h, nocturna, 3-6 meses (Manual p. 1025) |
| Infección de piel por SARM comunitario | 160/800 mg | v.o. | cada 12 h (PROA Piel y Partes Blandas; Manual p. 955) |
| PCP (P. jirovecii) — tratamiento | 15-20 / 75-100 mg/kg/día (TMP/SMX) | v.o. (leve) o i.v. (grave) | en 3-4 dosis/día, 21 días (Manual p. 1144). En no-VIH suele bastar 14-21 días según la fuente; el Manual solo especifica los 21 días del paciente VIH. |
| PCP — profilaxis | 160/800 mg | v.o. | 1 comp./día o 3 veces/semana (Manual p. 1151) |
| Profilaxis PCP en inmunodeprimido no-VIH (corticoides ≥20 mg prednisona ≥4 sem, biológicos, etc.) | 160/800 mg | v.o. | 3 veces/semana (Manual p. 491) |
| Toxoplasmosis SNC (alternativa) | TMP 5 mg/kg + SMX 25 mg/kg | i.v. o v.o. | cada 12 h, ≥6 sem (Manual p. 1149) |
| Cistoisosporiasis (Cystoisospora belli) | 160/800 mg | v.o. o i.v. | cada 6 h, 10 días (Manual p. 1149) |
| Enfermedad de Whipple (consolidación) | 160/800 mg | v.o. | cada 12 h, 12 meses (tras ceftriaxona/meropenem) (Manual p. 484) |
Dosis estándar de adulto para infección común (CIMA): 160/800 mg (1 comp. Forte) cada 12 h.
Ajuste renal (CIMA):
- ClCr > 30 ml/min → dosis estándar.
- ClCr 15-30 ml/min → mitad de la dosis estándar.
- ClCr < 15 ml/min → no se recomienda (contraindicado).
Ajuste hepático: precaución; contraindicado en daño parenquimatoso hepático grave (CIMA).
2. Indicaciones
- Neumonía por Pneumocystis jirovecii (PCP): tratamiento de elección y profilaxis primaria/secundaria en VIH (CD4 <200) y en otros inmunodeprimidos (corticoterapia prolongada, biológicos, TPH) (Manual cap. 76 VIH; CIMA).
- Infecciones urinarias: cistitis no complicada (alternativa), prostatitis y orquiepididimitis (2.ª línea por resistencias), profilaxis de ITU recurrente (Manual cap. 68 ITU).
- Infección de piel/partes blandas por SARM comunitario (alternativa oral a clindamicina/linezolid) (PROA Piel y Partes Blandas; Manual p. 955).
- Nocardiosis y melioidosis (CIMA).
- Stenotrophomonas maltophilia: fármaco de elección (Manual p. 953).
- Profilaxis de toxoplasmosis y tratamiento alternativo de la toxoplasmosis activa; cistoisosporiasis; brucelosis, donovanosis y diarrea infecciosa (Manual; CIMA).
No cubre: Pseudomonas aeruginosa y enterococos (resistencia intrínseca de Enterococcus spp. al cotrimoxazol — Manual p. 954).
3. Contraindicaciones y Precauciones
Contraindicaciones (CIMA):
- Hipersensibilidad a sulfamidas, trimetoprim o cotrimoxazol.
- Recién nacidos prematuros y a término < 6 semanas; embarazo a término (riesgo de kernicterus por desplazamiento de la bilirrubina de la albúmina). Evitar en gestación salvo que el beneficio supere el riesgo (TMP es antagonista del folato, no usar en 1.er trimestre — Manual p. 1024).
- Insuficiencia renal grave (ClCr < 15 ml/min) sin posibilidad de monitorizar.
- Discrasias sanguíneas graves; daño hepático parenquimatoso grave.
- Porfiria aguda.
Precauciones:
- Déficit de G6PD: riesgo de anemia hemolítica — evitar/usar con cautela (CIMA).
- Hiperpotasemia: vigilar el potasio, sobre todo en IR, ancianos y con IECA/ARA-II, espironolactona o suplementos de K (el TMP bloquea el canal ENaC, efecto “ahorrador de potasio”) (CIMA).
- Tratamientos prolongados: monitorizar hemograma; valorar ácido folínico si mielosupresión.
- Interacciones relevantes: metotrexato (sinergia antifolato → toxicidad medular — Manual p. 1024), anticoagulantes cumarínicos (potencia el efecto), sulfonilureas (hipoglucemia), fenitoína; fármacos que aumentan el K.
4. RAM
- Hiperpotasemia (muy frecuente; mecanismo ENaC del TMP) (CIMA).
- Cutáneas: exantema; graves pero raras → síndrome de Stevens-Johnson (SJS) y necrólisis epidérmica tóxica (NET), potencialmente mortales (CIMA).
- Hematológicas (por interferencia con el folato): leucopenia, neutropenia, trombocitopenia, agranulocitosis, anemia megaloblástica, aplásica o hemolítica (CIMA).
- Digestivas: náuseas, vómitos, diarrea; colitis pseudomembranosa (CIMA).
- Hepáticas: hepatotoxicidad, ictericia colestásica (CIMA).
- Renales: elevación de la creatinina (el TMP inhibe su secreción tubular → pseudoelevación sin daño real), nefritis intersticial; hiponatremia (rara) (CIMA; Manual lista cotrimoxazol entre los tóxicos causantes de necrosis tubular aguda, p. 650).
- Meningitis aséptica (rara) (CIMA).
5. Mecanismo de Acción
Bloqueo secuencial de dos pasos de la síntesis del ácido fólico bacteriano, con efecto sinérgico bactericida (cada componente por separado es bacteriostático) (CIMA):
- Sulfametoxazol: inhibe de forma competitiva la incorporación del PABA en la síntesis del dihidrofolato.
- Trimetoprim: inhibe de forma reversible la dihidrofolato reductasa bacteriana.
Espectro amplio: enterobacterias, SARM comunitario, Listeria, Nocardia, Stenotrophomonas maltophilia, Pneumocystis jirovecii, Toxoplasma y Cystoisospora (Manual cap. 64 y 76).