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PROA - Otros Antimicrobianos

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PROA - Otros Antimicrobianos (Aminoglucósidos, Glucopéptidos y Miscelánea)

Fuente: Guía de Manejo de Antibióticos FJD (2025).

Esta guía detalla fármacos de uso frecuente con estrecho margen terapéutico (requieren monitorización) o características peculiares (Fosfomicina, Cotrimoxazol, Metronidazol).

1. Aminoglucósidos

Toxicidad y Monitorización

Tienen alto riesgo de nefrotoxicidad y ototoxicidad. Las guías recomiendan DOSIS ÚNICA DIARIA ALTA en pacientes con filtrado normal para optimizar el pico (eficacia) y minimizar el valle (toxicidad). Criterios monitorización: >5 días de tratamiento, inestabilidad renal, pacientes críticos, FQ, ancianos.

Amikacina

  • Dosis Estándar (S): IV 15-20 mg/kg / 24h.
  • Dosis Incrementada (I) Paciente Crítico o Infección Grave: IV 25-30 mg/kg / 24h.
  • Ajuste Renal (S): FG 40-60: /36h. FG 20-40: /48h. FG < 20: Dosis de carga según peso ideal y luego dosificar EXCLUSIVAMENTE mediante niveles.
  • Ajuste Diálisis/TRRC: HD/DP: 5-12.5 mg/kg (Dar 3 veces por semana post-diálisis el día que toque sesión). TRRC: Inicial 15-25 mg/kg / 48h.
  • Niveles (Pico y Valle): Medir 30 min tras la perfusión. Valle recomendado: <1 mg/L. Pico recomendado: 30-40 mg/L (o 45-60 en críticos pulmonares).

Tobramicina

  • Dosis Estándar (S): IV 6-7 mg/kg / 24h (dosis única diaria).
  • Ajuste Renal (S): FG 40-60: 5 mg/kg / 24h. FG 20-40: 5-7 mg/kg / 48h. FG 10-20: 5 mg/kg / 48h. FG < 10: 3 mg/kg / 48h.
  • Ajuste Diálisis/TRRC: HD/DP: 1-3 mg/kg (post-diálisis). TRRC: 2-3 mg/kg inicial → 1-1.5 mg/kg/24-36h.
  • Niveles: Valle: < 1 mg/L. Pico: 13-25 mg/L.
  • Observaciones: Perfil similar a Gentamicina. Uso principal en infecciones por P. aeruginosa (mayor actividad anti-Pseudomonas que Gentamicina). Monitorizar nefrotoxicidad y ototoxicidad como con todos los aminoglucósidos.

Gentamicina

  • Dosis Estándar (S): IV 6-7 mg/kg / 24h.
  • Ajuste Renal (S): FG 40-60: 5 mg/kg / 24h. FG 20-40: 5-7 mg/kg / 48h. FG 10-20: 5 mg/kg / 48h. FG < 10: 3 mg/kg / 48h.
  • Ajuste Diálisis/TRRC: HD/DP: 1-3 mg/kg (Post-diálisis). TRRC: Dosis inicial 2-3 mg/kg → Mantenimiento 1-1.5 mg/kg cada 24-36h.
  • Niveles (Pico y Valle): Valle recomendado: <1 mg/L (o <1.5). Pico: 13-25 mg/L.

2. Glucopéptidos

Vancomicina

  • Dosis Estándar (S): IV 15-20 mg/kg / 8-12h (No exceder 2g/dosis idealmente). Dosis de carga de 25-30 mg/kg en infecciones graves.
    • Vía Oral: 125mg / 6h (Exclusivamente para Infección por C. difficile no complicada).
  • Ajuste Renal (S): FG 15-50: 10-15 mg/kg / 24h. FG < 15: 10-15 mg/kg / 48-72h.
  • Ajuste Diálisis/TRRC: HD/DP/TRRC: Requiere Dosis de Carga (20-25mg/kg) primero. Mantenimiento según el tipo de filtro o dosis intradialítica estricta (7.5-10 mg/kg post-sesión).
  • Niveles: Medir niveles VALLE antes de la 4ª dosis. Recomendado: 10-15 mg/L para infecciones no complicadas. En infecciones complicadas (SARM con bacteriemia, endocarditis, osteomielitis, meningitis, neumonía grave): 15-20 mg/L (algunos protocolos 20-30 mg/L en osteomielitis/BLC).

Teicoplanina

  • Dosis Estándar (S): IV/IM 6 mg/kg / 24h (tras carga de 6 mg/kg / 12h × 3 dosis el primer día).
  • Dosis Incrementada (I) Infección Grave/SARM: IV 12 mg/kg / 24h (carga 12 mg/kg / 12h × 3 dosis).
  • Ajuste Renal (S): FG 40-60: 6 mg/kg / 48h. FG < 40: 6 mg/kg / 72h.
  • Ajuste Diálisis/TRRC: HD/DP: 6 mg/kg / 72h (no dializable). TRRC: 6-10 mg/kg / 24-48h según niveles.
  • Niveles: Valle recomendado: 15-30 mg/L (endocarditis/osteomielitis: 30-40 mg/L). Medir antes de la 4ª dosis.
  • Observaciones: Alternativa a Vancomicina con mejor tolerancia (menos nefrotóxica). Administrable IM en pacientes ambulatorios. Semivida larga (150h).

Daptomicina

  • Dosis Estándar (S): IV 6-8 mg/kg / 24h (bacteriemia/endocarditis derecha).
  • Dosis Incrementada (I) SARM/Bacteriemia Persistente/Endocarditis Izquierda: IV 10-12 mg/kg / 24h.
  • Ajuste Renal (S): FG < 30: 6-8 mg/kg / 48h. FG < 30 dosis alta: 8-10 mg/kg / 48h.
  • Ajuste Diálisis/TRRC: HD/DP: 6 mg/kg / 48h (tras cada sesión). TRRC: 6-8 mg/kg / 24h según niveles.
  • Observaciones: No usar en neumonía (inactivado por surfactante pulmonar). Medir CK semanalmente (riesgo de miopatía, especialmente si CK > 5× LSN suspender). Actividad frente a SARM, enterococos resistentes (ERV), SASM. Bactericida y concentración-dependiente.

Dalbavancina

  • Dosis Estándar (S): IV 1500mg dosis única (o 1000mg día 1 + 500mg día 8).
  • Ajuste Renal (S): FG < 30 (sin diálisis): 1125mg dosis única (reducción 25%).
  • Ajuste Diálisis/TRRC: HD: misma dosis sin ajuste adicional (no dializable significativamente).
  • Observaciones: Semivida de 14 días permite regímenes de dosis única. Activa frente a SARM y SASM. Indicada en infecciones de piel y partes blandas (IPPB) por grampositivos cuando se busca optimizar alta precoz. No disponible para infecciones profundas (endocarditis/osteomielitis) por datos limitados.

3. Miscelánea

Fosfomicina (Sal Disódica y Trometamol)

  • Fosfomicina IV (Sódica): 4g / 8h (hasta 24g/día en infecciones SNC/Osteomielitis).
    • Ajuste Renal IV: FG 40-80: sin cambios. FG 30-40: Reducir 30% (pasar a 4g/12h). FG 10-29: Reducir 50% (4g/24h). FG < 10: Dar solo el 20% de la dosis total (2g/24-48h). HD/DP: 2-4g post-sesión.
    • Sodio: Cada gramo de Fosfomicina IV contiene 330 mg de sodio. A dosis de 12-24g/día = 4-8g de sodio/día. Vigilar IC, HTA y edemas. Puede requerir restricción de sodio dietético o diuréticos.
  • Fosfomicina Trometamol VO: 3g Dosis Única (cistitis no complicada mujer).
    • Ajuste Renal VO: FG < 10: No recomendada.

Cotrimoxazol (Trimetoprima / Sulfametoxazol)

  • Dosis Estándar (S): VO/IV 160/800mg / 12h (o pautado según peso en graves a 15-20mg/kg/día).
  • Profilaxis Inmunodepromidos (Pneumocystis): VO 160/800mg 3 veces por semana (ej. L-X-V).
  • Ajuste Renal (S): FG 15-30: Reducir dosis al 50%. FG < 15: No recomendado (si vital: reducir dosis un 75% o dar post-diálisis exclusiva).
  • Ajuste Hepático: Child-Pugh C evitar su empleo o reducir al máximo.
  • Toxicidad: Vigilar potasio, riñón y discrasias sanguíneas graves. Elevado volumen de distribución.

Tigeciclina

  • Dosis Estándar (S): IV Dosis de carga 100mg → Mantenimiento 50mg / 12h.
  • Dosis Incrementada (I) Infecciones Multirresistentes (KPC, A. baumannii MDR): IV Dosis de carga 200mg → Mantenimiento 100mg / 12h.
  • Ajuste Renal (S): No requiere ajuste (excreción principalmente biliar/fecal).
  • Ajuste Hepático: Child-Pugh C: Dosis de carga 100mg → mantenimiento 25mg / 12h.
  • Observaciones: Bacteriostático de amplio espectro (grampositivos + gramnegativos incluyendo BLEE/KPC, anaerobios). Sin actividad frente a Pseudomonas, Proteus, Morganella. Eficacia clínica limitada en bacteriemia (niveles séricos bajos) — preferir para infecciones de tejidos blandos, abdominales y pulmón. Asociar siempre en terapia combinada para infecciones graves/MDR.

Fidaxomicina

  • Dosis Estándar (S): VO 200mg / 12h, 10 días (Infección por C. difficile).
  • Ajuste Renal (S): No requiere ajuste (absorción sistémica mínima).
  • Ajuste Hepático: No requiere ajuste (absorción mínima, acción local).
  • Observaciones: Antibiótico macrocíclico de acción local intestinal. Mayor tasa de curación sostenida que Vancomicina en infección por C. difficile (menor recurrencia a 4 semanas). De elección en CDI recurrente o de alto riesgo de recurrencia (≥65 años, inmunosuprimidos, IBD, cepa hipervirulenta NAP1/027).

Colistina (Polimixina E)

  • Dosis Estándar (S): IV Dosis de carga 9 MU → Mantenimiento según FG y peso corporal (habitualmente 4.5 MU / 12h en FG > 80).
  • Ajuste Renal (S): FG 50-79: 4.5 MU / 12h. FG 30-49: 4.5 MU / 24h. FG < 30: 2.25-4.5 MU / 24-36h.
  • Ajuste Diálisis/TRRC: HD/DP: 2.25 MU / 24h (post-sesión). TRRC: Individualizar según filtro y función residual.
  • Observaciones: Último recurso en infecciones por A. baumannii y P. aeruginosa XDR/PDR. Alta nefrotoxicidad y neurotoxicidad. Siempre en combinación (con Rifampicina, carbapenémicos, Fosfomicina) — nunca en monoterapia. Monitorizar función renal diariamente y niveles séricos si disponible. Consultar SIEMPRE con Infecciosas/Farmacia.

Metronidazol

  • Dosis Estándar (S): VO 250-750mg / 8-12h (o 1-1500mg/día en dosis única). IV 500mg / 8h o 1g / 12h.
  • Dosis Incrementada (I): IV/VO 500mg / 8h.
  • Ajuste Renal (S): No requiere ajuste.
  • Ajuste Diálisis/TRRC: HD: 500mg / 8-12h. DP y TRRC: no requiere ajuste.
  • Ajuste Hepático: Child-Pugh A y B: sin cambios. Child-Pugh C: la dosis debe reducirse a la MITAD.
  • Observaciones: Excelente biodisponibilidad oral (90-100%). Efecto Antabús con alcohol estricto.

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