Metronidazol
Clase: Nitroimidazol. Antibacteriano frente a anaerobios estrictos + antiprotozoario (Trichomonas, Giardia, Entamoeba). Bactericida. Fuente: Manual 12 de Octubre 2022 + Ficha Técnica CIMA AEMPS (Metronidazol Normon 250 mg comprimidos, nº registro 62223; solución 5 mg/ml para perfusión, nº registro 62224).
Presentaciones (CIMA): comprimidos de 250 mg v.o. y solución para perfusión 5 mg/ml i.v. La marca histórica es Flagyl. Biodisponibilidad oral excelente (90-100%): siempre que tolere la v.o., usar oral (PROA - Otros Antimicrobianos).
1. Posología y Administración
| Indicación | Dosis | Vía | Frecuencia / Duración |
|---|---|---|---|
| Infección anaerobia / intraabdominal (en combinación) | 500 mg | i.v. o v.o. | cada 8 h (Manual p. 1098) |
| C. difficile — 2.ª línea (1.ª = vancomicina v.o.) | 500 mg | v.o. | cada 8 h, 10 días (Manual p. 1107) |
| C. difficile fulminante / con íleo (añadido a vancomicina) | 500 mg | i.v. | cada 8 h (Manual p. 1107) |
| Tricomoniasis | 2 g dosis única o 500 mg/12 h × 7 días | v.o. | DU o 7 días (Manual p. 1035) |
| Vaginosis bacteriana | 500 mg/12 h × 7 días o gel vaginal 0,75% 5 g/24 h × 5 días | v.o. / vaginal | (Manual p. 1035; PROA ITS) |
| Giardiasis | 250 mg | v.o. | cada 8 h, 5 días (Manual p. 476) |
| Amebiasis (Entamoeba histolytica) | 500-750 mg | v.o. | cada 8 h, 7 días (Manual p. 476) |
| Absceso hepático amebiano (extraluminal) | 750 mg | v.o./i.v. | cada 8 h, 7-10 días + luminal posterior (Manual p. 1212) |
| EIP ambulatoria (con ceftriaxona + doxiciclina) | 500 mg | v.o. | cada 12 h, 14 días (Manual p. 1035) |
El tratamiento del absceso amebiano y de la amebiasis requiere asociar después un fármaco luminal quisticida (paromomicina o yodoquinol) para erradicar los quistes (Manual p. 1212). En la tricomoniasis tratar siempre a la pareja sexual.
Ajuste renal: no requiere ajuste (CIMA: los datos limitados no indican necesidad de reducir la dosis; PROA - Otros Antimicrobianos). Ajuste hepático:
- PROA - Otros Antimicrobianos: Child-Pugh A y B sin cambios; Child-Pugh C → reducir la dosis a la MITAD.
- CIMA (insuficiencia hepática grave): reducir la dosis diaria total a un tercio, administrada en dosis única diaria.
Duración: salvo indicaciones concretas (CDI 10 días, amebiasis, etc.), la FT recomienda no superar los 10 días de tratamiento continuado por riesgo de neurotoxicidad (CIMA).
2. Indicaciones Clínicas Principales
- Anaerobios estrictos (Bacteroides, Clostridium, Prevotella, Fusobacterium): pieza fija de la cobertura intraabdominal asociado a un betalactámico/cefalosporina (p. ej. Ceftriaxona + metronidazol en peritonitis, diverticulitis complicada y absceso hepático de origen entérico) (Manual cap. 73, p. 1098-1102).
- Infección por Clostridioides difficile (CDI): alternativa de 2.ª línea (500 mg/8 h v.o. 10 días) cuando no hay vancomicina oral ni fidaxomicina; añadido i.v. a la vancomicina en la colitis fulminante o con íleo (Manual p. 1107).
- Tricomoniasis y vaginosis bacteriana (de elección; en embarazo/VIH preferir 500 mg/12 h 7 días) (Manual p. 1035; PROA - Infecciones de Transmisión Sexual (ITS)).
- Enfermedad inflamatoria pélvica (EIP) en combinación con ceftriaxona + doxiciclina (Manual p. 1035; PROA ITS).
- Protozoos intestinales: giardiasis y amebiasis (intestinal y extraintestinal/hepática) (Manual p. 476, 1212).
- Componente anaerobio en infecciones del SNC por contigüidad (absceso cerebral odontógeno/sinusal, empiema) asociado a cefalosporina (Manual p. 1082-1084).
No cubre patógenos aerobios (ni grampositivos ni gramnegativos aerobios): siempre se asocia a otro antibiótico para cubrir la flora aerobia en infecciones polimicrobianas.
3. Contraindicaciones y Precauciones
Contraindicaciones (CIMA):
- Hipersensibilidad al metronidazol u otros derivados 5-nitroimidazol o a los excipientes.
- Primer trimestre del embarazo.
Precauciones:
- Alcohol — efecto antabús (disulfiram-like): NO consumir alcohol durante el tratamiento ni hasta al menos 48 h después de la última dosis (CIMA; la práctica habitual amplía a 48-72 h). Reacción con rubor, náuseas/vómitos, taquicardia y cefalea.
- Embarazo: contraindicado en el 1.er trimestre; en 2.º-3.er trimestre solo si el beneficio supera el riesgo (CIMA).
- Lactancia: se excreta en leche en concentraciones similares al plasma → no usar durante la lactancia; si es imprescindible la pauta de 2 g en dosis única, suspender la lactancia ese día (CIMA).
- Tratamientos prolongados / neurotoxicidad: no exceder 10 días por riesgo de neuropatía periférica; vigilar clínica neurológica en ciclos largos (CIMA).
- Insuficiencia hepática: reducir dosis (ver sección 1).
4. Reacciones Adversas (RAM) Frecuentes
- Sabor metálico y otras alteraciones del gusto (disgeusia) — muy característico (CIMA).
- Digestivas: náuseas, vómitos; glositis y estomatitis; superinfección por Candida (CIMA).
- Neuropatía sensitiva periférica (parestesias) en tratamientos prolongados; raramente convulsiones / encefalopatía (CIMA).
- Coloración oscura/rojo-parda de la orina — benigna y reversible (CIMA).
- Reacción tipo disulfiram con alcohol (ver Precauciones).
5. Mecanismo de Acción
Profármaco que, en el medio anaerobio/reductor del microorganismo, es reducido a radicales nitrosos reactivos. Estos radicales forman aductos con las bases del ADN, provocando la ruptura de la cadena de ADN y la muerte celular (CIMA). Esta activación requiere un potencial redox bajo, lo que explica que solo sea activo frente a anaerobios estrictos y protozoos (Trichomonas, Giardia, Entamoeba) y carezca de actividad sobre aerobios.