Infecciones Intraabdominales (IIA)
Fuentes: Manual H. 12 de Octubre 9.ª ed. (2022) Cap. 73 (p. 1093-1104)
⚡ Guardia — Control del foco + antibiótico empírico
- Antibioterapia empírica precoz ante sospecha/confirmación, sobre todo si afectación sistémica (no esperar al drenaje ni a cultivos).
- Control del foco es prioritario: peritonitis secundaria/terciaria → cirugía; absceso → drenaje (percutáneo guiado por eco/TC de elección).
- Empírico según origen (comunitario vs nosocomial) y gravedad — ver tabla §3.
- Comunitaria leve-moderada: amoxicilina-clavulánico 2 g/8 h o ceftriaxona 2 g/24 h + metronidazol 500 mg/8 h.
- Comunitaria grave: ertapenem 1 g/24 h o piperacilina-tazobactam 4/0,5 g/6 h.
- Hemocultivos + cultivo del líquido (aerobios y anaerobios).
1. Peritonitis
Inflamación del peritoneo por contaminación de la cavidad (microorganismos, irritantes químicos o ambos). Manejo conservador con antibioterapia en la primaria; quirúrgico agresivo en la secundaria/terciaria.
| Tipo | Frecuencia | Contexto y microbiología | Manejo |
|---|---|---|---|
| Primaria (PBE) | 1-2% | Sin perforación; ascitis (cirrosis, s. nefrótico) o diálisis peritoneal. Monobacteriana. Cirrosis: BGN (E. coli, K. pneumoniae) + S. pneumoniae/enterococos. Diálisis: flora cutánea (S. aureus, ECN, viridans) | Conservador con ATB (ver Cirrosis Hepática y sus Complicaciones para PBE) |
| Secundaria | 90% | Perforación, necrosis, cirugía o trauma. Polimicrobiana: enterobacterias (E. coli, Klebsiella), enterococos, anaerobios (B. fragilis; ↑ proporción al avanzar distalmente) | Cirugía (control del foco) + ATB |
| Terciaria | — | Infección recurrente/persistente tras una 2.ª/1.ª no resuelta. Mortalidad 30-60%. Cultivos a menudo negativos: ECN, enterococos, Candida, BGN-MR (P. aeruginosa, Acinetobacter) | Quirúrgico + ATB de amplio espectro (ver tabla §3) |
2. Absceso intraabdominal
- Clasificación: peritoneal (75%; adyacente a focos como diverticulitis/apendicitis, o por perforación/dehiscencia) o visceral (25%; el más frecuente, el hepático). Espontáneo en el 5% de la enfermedad de Crohn. Polimicrobiano si origen entérico; monomicrobiano si hematógeno.
- Clínica: fiebre en picos (90%), a menudo único síntoma; dolor en la región afectada, masa, distensión, íleo. A veces subagudo con síndrome constitucional.
- Diagnóstico: sospechar ante fiebre sin foco con factor de riesgo (IIA o cirugía previa). TC abdominopélvica = mejor prueba (S 95-97%, E 95%). Hemocultivos + cultivo del líquido (aerobios y anaerobios; valorar hongos/micobacterias según riesgo).
- Tratamiento: drenaje prioritario (percutáneo guiado por eco/TC de elección; en abscesos < 3 cm valorar tratamiento médico; quirúrgico si no es posible/efectivo) + ATB empírico al diagnóstico, sin esperar al drenaje. Ajustar con microbiología y mantener según control del foco.
3. Antibioterapia empírica de la IIA (Manual, tabla 9)
Gravedad (nota 1): leve-moderada = APACHE < 15 y lactato venoso ≤ 2 mmol/l · grave = fallo de un órgano, hipotensión que requiere vasoactivos, lactato > 2 mmol/l o APACHE > 15.
| Origen / situación | Pauta empírica |
|---|---|
| Comunitaria leve-moderada | Amoxicilina-Clavulanico 2 g/8 h o Ceftriaxona 2 g/24 h + Metronidazol 500 mg/8 h o moxifloxacino 400 mg/24 h |
| Comunitaria grave | Ertapenem 1 g/24 h o Piperacilina-Tazobactam 4/0,5 g/6 h |
| Nosocomial / poscirugía, sin FRME | Piperacilina-Tazobactam 4/0,5 g/6 h o Ceftazidima 2 g/8 h o Cefepime 2 g/12 h + Metronidazol 500 mg/8 h |
| Nosocomial, con FRME | Meropenem 1 g/6 h-2 g/8 h o ceftazidima/avibactam 2 g/8 h o ceftolozano/tazobactam 1-2 g/8 h + Metronidazol 500 mg/8 h · ± daptomicina 10 mg/kg/d o Linezolid 600 mg/12 h o Vancomicina 15-20 mg/kg/12 h · ± Amikacina 15 mg/kg/d · ± Fluconazol 400 mg/24 h o equinocandina |
| Recidivante/persistente (terciaria) | Meropenem 1 g/8 h-2 g/8 h o ceftazidima/avibactam o ceftolozano/tazobactam + Metronidazol + daptomicina/Linezolid/Vancomicina ± Amikacina + equinocandina |
| Alergia a β-lactámicos | Aztreonam 2 g/8 h + Metronidazol 500 mg/8 h o tigeciclina 100 mg → 50 mg/12 h |
Notas clave:
- FRME = factores de riesgo de mala evolución (tabla 8): edad > 70, comorbilidad (ERC, hepatopatía, neoplasia, desnutrición), inmunosupresión, sepsis, peritonitis difusa, demora del control del foco > 24 h, infección asociada a cuidados sanitarios, viaje a áreas de alta resistencia, ATB de amplio espectro en 3 meses, colonización por MR.
- Cobertura de Enterococcus (linezolid/daptomicina/vancomicina) si valvulopatía, prótesis valvular, EII, inmunosupresión, infección nosocomial o ATB previo con cefalosporina/fluoroquinolona.
- Vía biliar: no precisa cobertura de anaerobios salvo fístula bilioentérica.
- Reservar ceftazidima/avibactam y ceftolozano/tazobactam para graves colonizados por enterobacterias con carbapenemasas o P. aeruginosa MR.
- Antifúngico (alto riesgo de Candida): fluconazol o equinocandina (caspofungina 50 mg/d [1.er día 70]; anidulafungina 100 mg/d [1.er día 200]; micafungina 100 mg/d). Indicado si IIA postoperatoria de foco gastroduodenal o levaduras en Gram, o BDG+/Candida Score ≥ 3 → candina si sepsis grave/shock o azol previo, fluconazol en el resto.
Duración del tratamiento (Manual, tabla 10)
| Duración | Escenario |
|---|---|
| 24 h | Trauma penetrante intestinal < 12 h · perforación gastroduodenal/yeyuno proximal < 24 h (sin antiácido/QT) · apendicitis (dosis única en inducción) o colecistitis sin peritonitis/absceso con cirugía curativa |
| 3-5 días | Cirugía precoz (< 24 h), definitiva y evolución favorable (defervescencia, tolerancia oral, leucocitos normales, PCR < 3 mg/dl) |
| Individualizar | Si no cumple lo anterior. Suspender si Tª < 37,5 °C en 24 h, tolerancia oral, dolor controlado, motilidad intestinal y sin infección de herida |
4. Entidades específicas (notas dedicadas)
- Apendicitis aguda, diverticulitis aguda (Hinchey), colecistitis y colangitis (Tokio TG-18): ver notas de Digestivo.
- Infección por Clostridioides difficile (también cap. 73): ver PROA - Infecciones Gastrointestinales.
- Absceso renal/perinéfrico: ver Pielonefritis Aguda.