Bacteriemia y Candidemia
Fuentes: Manual H. 12 de Octubre 9.ª ed. (2022) Cap. 65 (p. 967-974)
⚡ Guardia — Sospecha de candidemia
Sospechar fungemia ante fiebre persistente > 48 h pese a antibioterapia de amplio espectro (incluyendo cobertura anti-SARM) en un paciente con factores de riesgo (CVC, NPT, UCI prolongada, cirugía/perforación digestiva, inmunodepresión).
- Hemocultivos + valorar BDG.
- Empírico de elección = equinocandina (anidulafungina, micafungina o caspofungina).
- Retirar el catéter venoso central (no neutropénico) siempre, independientemente del origen.
- En todos: ecocardiograma (descartar endocarditis) + funduscopia en la 1.ª semana.
1. Bacteriemia (concepto)
- Bacteriemia: presencia de bacterias viables en sangre. Se denomina fungemia (hongos) y viremia (virus) (Manual p. 961).
- El manejo diagnóstico-terapéutico de las bacteriemias primarias o de foco desconocido se solapa con el tratamiento empírico de la sepsis → ver Sepsis - Antiinfecciosos y Soporte Vital y Sepsis - Abordaje Inicial (SSC 2026).
- La infección asociada a catéter intravascular conlleva riesgo de bacteriemia complicada y endocarditis infecciosa (Manual p. 972) → ver Endocarditis Infecciosa. El manejo del catéter y la bacteriemia nosocomial se detallan en Infecciones Nosocomiales.
2. Candidemia
Micosis profunda más frecuente en el enfermo crítico y hospitalizado. Entidad grave, mortalidad hasta 40% pese al tratamiento. ~90% causadas por C. albicans (la más frecuente, 50%), Nakaseomyces glabrata, C. tropicalis, C. parapsilosis y C. krusei; en aumento C. parapsilosis, N. glabrata y la resistencia a antifúngicos.
2.1. Factores de riesgo de fungemia (Manual, tabla 9)
| CVC de larga duración / dispositivos invasivos | Trasplante de órgano sólido o hemático, inmunosupresión o VIH |
| Nutrición parenteral | Neutropenia prolongada (< 500/mm³ > 10 días) |
| Comorbilidad: DM, EPOC con corticoides, cirrosis, edad > 65 | Politraumatismo, gran quemado, hemodiálisis |
| Estancia en UCI > 7 días | Antibioterapia de amplio espectro |
| Pancreatitis aguda grave · poscirugía mayor | Perforación del tubo digestivo (esófago/estómago) |
| Sepsis de mal pronóstico | Colonización multifocal por Candida spp. |
2.2. Candida Score (a pie de cama, Manual tabla 10)
| Variable | Puntos |
|---|---|
| Nutrición parenteral | 1 |
| Cirugía | 1 |
| Colonización multifocal* por Candida | 1 |
| Sepsis / shock séptico | 2 |
Riesgo de fungemia si > 2,5 puntos (S 87%, E 74%). *(más de una localización de colonización además de la digestiva)
2.3. Manifestaciones clínicas
- En la mayoría, la fiebre es el único signo. Exploración completa de piel y mucosas.
- Afectación ocular rara (coriorretinitis, endoftalmitis, afectación orbitaria).
- Candidiasis hepatoesplénica en el inmunodeprimido (ver Neutropenia Febril).
2.4. Diagnóstico
- Directo (gold standard): hemocultivos, sensibilidad ~50% en candidiasis invasiva; aporta el fenotipo de susceptibilidad.
- Indirecto: BDG (β-D-glucano; marcador de micosis invasiva, no específico) y amplificación de DNA (PCR) → más sensibilidad y precocidad.
- En todos los pacientes: ecocardiograma (descartar endocarditis), funduscopia en la 1.ª semana (diferir si neutropenia < 500/ml hasta recuperarla) y búsqueda de embolias a distancia.
Algoritmo BDG (sepsis no neutropénico no trasplantado, figura 2)
BDG > 250 pg/ml + PCR → valorar iniciar antifúngico · BDG < 80 pg/ml → valorar retirada precoz del tratamiento. Reevaluar al 5.º día. (VPP/VPN altos respectivamente.)
2.5. Tratamiento
- Testar sensibilidad a azoles en todos los aislados. Testar equinocandinas si tratamiento previo con ellas, N. glabrata (suele resistente a azoles) o C. parapsilosis (suele resistente a equinocandinas).
Empírico de 1.ª elección — equinocandina:
| Fármaco | Pauta |
|---|---|
| Anidulafungina | Carga 200 mg/24 h → 100 mg/24 h |
| Micafungina | 100 mg/24 h sin carga (150 mg/24 h en esofagitis candidiásica) |
| Caspofungina | Carga 70 mg/24 h → 50 mg/24 h (si > 80 kg, mantener 70 mg/24 h) |
- No críticos sin exposición previa a azoles (y bajas resistencias): alternativa Fluconazol altas dosis → carga 800 mg (12 mg/kg) → 400 mg/24 h (6 mg/kg).
- Anfotericina B liposomal 3-5 mg/kg/día si resistencia, intolerancia o no disponibilidad.
- Cobertura de hongos filamentosos → voriconazol (carga 6 mg/kg IV o 400 mg VO/12 h las primeras 24 h → 3 mg/kg IV o 200-300 mg VO/12 h).
- Hemocultivos cada 48-72 h hasta resolución. Duración: 14 días desde el primer hemocultivo negativo + resolución clínica (sin complicaciones embólicas, abscesos ni afectación de órgano).
- Secuenciación a fluconazol oral a los 5-7 días si especie sensible y hemocultivos negativos repetidos.
Situaciones especiales:
| Situación | Conducta |
|---|---|
| CVC, no neutropénico (70% de las candidemias) | Retirar el catéter siempre, independientemente del origen |
| CVC, neutropénico | Individualizar la retirada (foco posible en catéter o mucositis; mayor riesgo de complicaciones por la retirada) |
| Afectación SNC | Anfotericina B liposomal 5 mg/kg/24 h + flucitosina 25 mg/kg/6 h. Afectación oftalmológica → fluconazol (equinocandinas difunden mal al SNC/ojo) |
| Neutropénico | 1.ª línea equinocandina; no anfotericina B liposomal (toxicidad). Desescalar a fluconazol/voriconazol si estable y sensible. Valorar G-CSF |
2.6. Profilaxis y pronóstico
- Profilaxis: higiene de manos y cuidado de catéteres; individualizar en críticos/oncológicos/hematológicos/trasplantados.
- Pronóstico: el factor más importante es el inicio temprano del tratamiento.