Neutropenia Febril (NF)
Fuentes: Manual H. 12 de Octubre 9.ª ed. (2022) Cap. 77 (p. 1172-1174) · dosis cruzadas con PROA - Betalactámicos y Cefalosporinas y PROA - Otros Antimicrobianos
⚡ Guardia — Emergencia médica
Antibiótico empírico en la 1.ª hora desde la valoración. No esperar al hemograma confirmatorio ni a la imagen.
- 2 hemocultivos (2 venopunciones, o 1 venopunción + 1 de catéter) antes del ATB.
- Estratifica riesgo (MASCC + tabla clínica) → decide IV-ingreso vs oral-ambulatorio.
- Alto riesgo / inestable → β-lactámico antipseudomónico IV ya: Piperacilina-Tazobactam 4,5 g/6 h o Cefepime 2 g/8 h (o Meropenem 1 g/8 h si desescalada).
- Antes de tratar: valora alergias, antibioterapia/profilaxis reciente, foco y epidemiología local.
- Tacto rectal CONTRAINDICADO (riesgo de bacteriemia por translocación).
1. Definiciones
| Concepto | Criterio (Manual p. 1172) |
|---|---|
| Fiebre | 1 toma oral ≥ 38,3 °C, o ≥ 38 °C durante > 1 h (axilar: fiebre con ≥ 37,8 °C) |
| Neutropenia | < 500 neutrófilos/mm³, o esa cifra esperada en las próximas 48 h |
La NF es una emergencia médica: la antibioterapia empírica precoz (1.ª hora) es el factor pronóstico modificable más importante.
2. Aproximación diagnóstica (Manual, tabla 5)
| Anamnesis | Exploración física | Pruebas complementarias |
|---|---|---|
| Alergias a fármacos | Completa, buscando focos: | Analítica completa (hemograma, bioquímica, coagulación) |
| Viajes, mascotas, ambiente epidemiológico | • Cavidad oral: mucositis, exudados, úlceras | Hemocultivos (2 venopunciones, o 1 venopunción + 1 catéter) |
| Comorbilidad, cirugías recientes | • Piel/partes blandas: exantema, celulitis, crepitación, punto de inserción de vías | Radiografía de tórax |
| Pauta de quimioterapia y última administración | • Periné/perirrectal: abscesos, sonda vesical | Según foco: cultivos (esputo, lesión, punta de catéter), orina, heces (coprocultivo + toxina C. difficile), exudado nasofaríngeo (PCR virus estacionales) |
| Profilaxis antimicrobiana / uso de ATB | Tacto rectal CONTRAINDICADO | TC según resultados y situación |
| Episodios previos de NF y aislamientos | ||
| Portador de CVC, sonda o prótesis |
3. Estratificación de riesgo (Manual, tablas 6-7)
| Bajo riesgo | Alto riesgo |
|---|---|
| Neutrófilos 100-500/mm³ | Neutropenia profunda (< 100/mm³) |
| Duración esperada < 7 días | Duración esperada > 7 días |
| Sin comorbilidades o leves | Inestabilidad hemodinámica u otra disfunción orgánica |
| Función hepática y renal conservadas | MASCC < 21 |
| MASCC ≥ 21 | TPH alogénico · LMA en inducción |
Puntuación MASCC (máx. 26; bajo riesgo si ≥ 21)
| Variable | Puntos |
|---|---|
| Síntomas: asintomático o leves | 5 |
| Síntomas moderados | 3 |
| Síntomas graves | 0 |
| Ausencia de hipotensión (TAS > 90 mmHg) | 5 |
| Ausencia de EPOC | 4 |
| Tumor sólido o hematológico sin infección fúngica previa | 4 |
| Ausencia de deshidratación que requiera fluidos IV | 3 |
| Paciente ambulatorio al inicio de la fiebre | 3 |
| Edad < 60 años | 2 |
Síntomas (puntuación): se elige una categoría (asintomático/leve 5, moderado 3, grave 0). El máximo teórico es 26.
4. Tratamiento empírico
4.1. Bajo riesgo — oral ambulatorio
- 1.ª elección: Ciprofloxacino 750 mg/12 h + Amoxicilina-Clavulanico 875/125 mg/8 h.
- Alérgicos a β-lactámicos: ciprofloxacino + Clindamicina 600 mg/8 h.
- Otras opciones: ciprofloxacino + Cefuroxima o Cefixima, cefditoreno, moxifloxacino, Levofloxacino.
- No usar quinolona si la recibía como profilaxis.
Condiciones para manejo ambulatorio
Conformidad del paciente · período previo de observación · programa de expertos que realice el seguimiento · soporte social · cercanía de un centro médico.
4.2. Alto riesgo — ingreso + IV
Dos estrategias:
a) Escalada (menor espectro, ampliar según evolución) — solo si paciente estable, centro de baja prevalencia de multi-R y sin colonizaciones previas:
- Monoterapia con β-lactámico antipseudomónico: Piperacilina-Tazobactam 4,5 g/6 h · Cefepime 2 g/8 h · Ceftazidima 2 g/8 h.
- Cefepime y ceftazidima no cubren la mayoría de anaerobios ni enterococos; ceftazidima tiene peor cobertura de grampositivos.
b) Desescalada (amplio espectro y reducir según aislamientos — lo más frecuente en centros con alta resistencia):
- Monoterapia con carbapenem antipseudomónico: Meropenem 1 g/8 h o imipenem 500 mg/6 h.
- Combinada: β-lactámico antipseudomónico + aminoglucósido (Amikacina/Gentamicina) o fluoroquinolona.
- Riesgo de BGN multi-R productores de carbapenemasas: Meropenem en perfusión extendida 2 g/8 h (cada dosis en 3 h) + colistina (carga 9 MUI, luego 4,5 MUI/12 h) / tigeciclina (mala cobertura de P. aeruginosa) / aminoglucósido / Fosfomicina. Valorar ceftazidima/avibactam o ceftolozano/tazobactam.
- Riesgo de SARM: Vancomicina, daptomicina o Linezolid según foco.
- Inestabilidad hemodinámica: combinar β-lactámico antipseudomónico + cobertura BGN multi-R + SARM + Candida spp. (si no tenía profilaxis antifúngica).
Lo más importante es ajustar el empírico a la epidemiología local del centro.
4.3. Cobertura específica según foco (Manual, tabla 8)
| Foco | Ajuste de cobertura |
|---|---|
| SNC | Cefepime o meropenem + ampicilina + vancomicina/linezolid + aciclovir (cubre S. pneumoniae, P. aeruginosa, Listeria, VHS). Si LOE: Cryptococcus, Nocardia, hongo filamentoso, Toxoplasma |
| Senos paranasales | S. pneumoniae, P. aeruginosa, S. aureus. Si corticoides/neutropenia prolongada: hongo filamentoso |
| Orofaringe | Mucositis grave → anaerobios (P/T, imipenem, meropenem). Esofagitis → aciclovir + fluconazol |
| Piel/partes blandas | Sospecha SARM → linezolid/daptomicina/vancomicina. Necrotizante → clindamicina/linezolid (antitoxina); shock tóxico → valorar Ig |
| CVC | Grampositivos resistentes: vancomicina o daptomicina. No linezolid (peor actividad intravascular). Valorar retirada del CVC o sellado antibiótico |
| Neumonía | S. pneumoniae + P. aeruginosa. Crítico/nosocomial/colonización BGN-MR → 2.º antibiótico. Atípica → fluoroquinolona/macrólido. Infiltrados bilaterales + alto riesgo → CMV + Pneumocystis. Gripe → oseltamivir |
| Enterocolitis | Amplio espectro GN/GP/anaerobios (P/T, imipenem, meropenem). Alta sospecha → tratar C. difficile |
| Perianal | Amplio espectro GN/GP/anaerobios (P/T, imipenem, meropenem), sobre todo si absceso |
| Urinario | β-lactámico antipseudomónico. Crítico/nosocomial/BGN-MR → 2.º antibiótico |
5. Reevaluación y duración (a las 48-72 h)
| Escenario | Conducta |
|---|---|
| Sin aislamientos ni foco | Si afebril 72 h y estable/asintomático desde el inicio → suspender ATB, independientemente de la cifra de neutrófilos y de la duración estimada de la neutropenia |
| Con aislamientos o foco | Mantener (desescalando y ajustando) hasta resolución clínica + microbiológica y ≥ 4 días afebril. Siempre mínimo 7 días de antibioterapia |
| Persistencia de la fiebre | Valorar bacteriemia de brecha o etiología alternativa, destacando la fúngica |