Sepsis - Antiinfecciosos y Soporte Vital (SSC 2026)
Fecha de revisión: 25/03/2026 Etiquetas: patologia uci soportevital antibioticos SSC2026
💊 Terapia Antimicrobiana
⏱️ El Tiempo es Tejido (Marco de Tiempo SSC 2026)
- Shock Séptico o Sepsis Definitiva/Probable: Iniciar antibióticos de inmediato, ≤ 1 hora.
- Posible Sepsis sin Shock: Evaluación rápida. Si persiste la preocupación a las 3 horas, administrar antimicrobianos. Si tras la valoración no hay alta sospecha de infección, diferir mientras se monitoriza.
Recomendaciones Clave:
- Cobertura Empírica Dirigida: Limitar la cobertura frente a multirresistentes (MDR) (ej. MRSA, Cándida, Anaerobios) sólo a pacientes con factores de riesgo evidentes (hospitalización prolongada, inmunosupresión, etc.).
- Infusión de Betalactámicos (Rec. 33, Revisada ⬆): Recomendación FUERTE (evidencia moderada, ensayo BLING III) para la infusión prolongada / continua de los betalactámicos tras administrar la dosis de carga inicial. Reduce mortalidad a corto plazo (RR 0.91; 25 muertes menos por cada 1000 pacientes). Priorizar en betalactámicos de vida media corta (piperacilina-tazobactam, carbapenems).
- Desescalamiento (Rec. 36): Recomendación fuerte: Desescalar los antibióticos en cuanto se disponga de la confirmación microbiológica y antibiograma. También desescalar si no se aíslan patógenos y el paciente mejora (Rec. 37).
- Biomarcadores: La Procalcitonina (PCT) se reserva, junto a la clínica, para guiar la suspensión de la terapia, no para el inicio (Rec. 40).
Cobertura Anaerobia (Novedad 2026)
Rec. 28-29 (NUEVAS)
- Sin factores de riesgo para anaerobios → régimen empírico sin cobertura anaerobia.
- Con factores de riesgo → régimen empírico con cobertura anaerobia.
- Factores de riesgo: Foco intra-abdominal, ginecológico/obstétrico profundo, partes blandas necrotizantes, infección de cabeza/cuello, abscesos de SNC, empiema.
- Nota: Si se necesita cubrir MDR con actividad anaerobia (pip-tazo, carbapenems), la cobertura ya está incluida.
Diagnóstico Microbiológico Rápido (Novedad 2026)
- Tests Rápidos Patógeno-Específicos (Rec. 31, NUEVA): Se sugiere usar tests diagnósticos rápidos (PCR molecular, paneles sindrómicos, detección de resistencias) caso a caso en pacientes seleccionados, según clínica, patógenos locales, estacionalidad y guías de stewardship.
- Biomarcadores de Cándida (Rec. 32, NUEVA): Se sugiere en contra de usar (1,3)-β-D-glucano para guiar el inicio de antifúngico empírico.
- Biomarcadores de Cándida para suspensión (Rec. 38, NUEVA): Se sugiere en contra de usar biomarcadores de Cándida para guiar la suspensión del antifúngico empírico.
Antibioterapia Empírica — Protocolo 12 de Octubre (Foco desconocido)
📖 Manual 12 de Octubre (2022) — Tabla 5
| Adquisición | Primera elección | Alternativa (alergia / resistencias) |
|---|---|---|
| Comunitaria | Ceftriaxona 2 g/24 h o Cefotaxima 2 g/6 h o Pip/Tazo 4,5 g/6 h o Meropenem 2 g/8 h ± Daptomicina 8-10 mg/kg/día o Linezolid 600 mg/12 h ± Amikacina 15-25 mg/kg/día | Ciprofloxacino 400 mg/8 h + Amikacina 15-25 mg/kg/24 h ± Tigeciclina 100 mg carga → 50 mg/12 h ± Daptomicina/Linezolid |
| Nosocomial / ATB previo | Meropenem 2 g/8 h (perfusión extendida) o Ceftazidima-avibactam 2 g/0,5 g/8 h ± Aztreonam 2 g/8 h + Daptomicina o Linezolid 600 mg/12 h + Amikacina 15-25 mg/kg/24 h ± Anidulafungina 200 mg (carga) → 100 mg/24 h | — |
Notas de la tabla (Manual 12 de Octubre)
- Shock séptico: Pip/Tazo o Meropenem de elección sobre cefalosporinas.
- Riesgo BLEE (E. coli, Klebsiella resistentes a ceftriaxona): priorizar Meropenem sobre Pip/Tazo.
- Daptomicina / Linezolid: si sospecha de grampositivos resistentes. Linezolid preferible si foco pulmonar o posibilidad de shock tóxico estafilocócico/estreptocócico.
- Amikacina: valorar en inicio por rápido efecto bactericida.
- Anidulafungina: si factores de riesgo de candidemia (Candida Score > 2,5; ver sección correspondiente).
- Tigeciclina: siempre asociada a otro ATB. No activa frente a Pseudomonas, Proteus ni Providencia.
Duración y Desescalada
- Duración (Rec. 39): Se sugiere duración más corta sobre más larga si diagnóstico inicial de sepsis/shock y control del foco adecuado.
- BALANCE trial: 7 vs. 14 días para bacteriemia mostró no-inferioridad del tratamiento corto.
🦠 Bacteriemia: Abordaje por Microorganismo
📖 Manual 12 de Octubre (2022) — Tabla 7
Cocos Grampositivos
| Microorganismo | Manejo inicial | Tratamiento | Duración |
|---|---|---|---|
| S. aureus SAMS | ETT ± ETE; HC control 48-72 h hasta negativización; descartar endocarditis / infección metastásica | Cloxacilina 2 g/4 h (1ª elección) / Cefazolina 2 g/8 h. En shock o bacteriemia persistente: valorar biterapia + daptomicina | Bacteriemia no complicada: 14 días desde HC negativos |
| S. aureus SAMR | Igual que SAMS | Daptomicina 10-12 mg/kg/día (1ª elección) / Vancomicina (carga 20-35 mg/kg, máx. 3 g → 15-20 mg/kg/12 h) / Ceftarolina 600 mg/12 h | Bacteriemia no complicada: 14 días desde HC negativos |
| S. lugdunensis | Estafilococo coagulasa-negativo de alta virulencia — manejo igual que S. aureus | Igual que S. aureus | Igual que S. aureus |
| S. pyogenes | Descartar fascitis necrotizante (imagen) ± valoración quirúrgica | Ceftriaxona 1-2 g/12-24 h + Linezolid 600 mg/12 h o Clindamicina 600-900 mg/8 h (efecto antitoxina) | Según foco |
| Enterococcus faecalis | HC 48-72 h; descartar endocarditis si adquisición comunitaria, bacteriemia monomicrobiana o prótesis valvular | Ampicilina 2 g/4 h + Ceftriaxona 2 g/12 h (sinergia, infección grave). Alternativas: Vancomicina / Daptomicina / Linezolid | Bacteriemia primaria no complicada: 7-14 días |
S. aureus — Regla práctica (Manual 12 de Octubre)
Toda bacteriemia por S. aureus obliga a: ETT, HC de control a 48-72 h y búsqueda activa de foco metastásico (RM vertebral, TC abdominal, PET-TC según sospecha).
Bacilos Gramnegativos
| Situación | Tratamiento |
|---|---|
| Sin sepsis, inmunocompetente, sin riesgo PA | Ceftriaxona 2 g/24 h ± cobertura anaerobios si foco polimicrobiano |
| Sepsis/shock séptico, sin riesgo PA-MDR | Pip/Tazo 16/2 g en perfusión continua 24 h o Meropenem 2 g/8 h (perfusión extendida 3 h) ± Amikacina 25 mg/kg/24 h |
| Riesgo PA-MDR (inmunocomprometido, exposición sanitaria) | Meropenem 2 g/8 h PE + Amikacina ± Ceftazidima-avibactam 2,5 g/8 h PE ± Aztreonam |
🍄 Candidemia
📖 Manual 12 de Octubre (2022) — Cap. 65, Sección 3
Definición: Micosis profunda más frecuente en el enfermo crítico. Mortalidad hasta 40% a pesar del tratamiento. Causada principalmente por C. albicans (50%), N. glabrata, C. tropicalis, C. parapsilosis y C. krusei.
¿Cuándo sospechar?
Fiebre > 48 h sin respuesta a ATB de amplio espectro (incluida cobertura frente a SAMR) en paciente con factores de riesgo.
Candida Score (a pie de cama)
| Criterio | Puntos |
|---|---|
| Nutrición parenteral total | 1 |
| Cirugía | 1 |
| Colonización multifocal por Candida* | 1 |
| Sepsis / shock séptico | 2 |
Riesgo si puntuación > 2,5 (S 87%, E 74%). *Más de un lugar de colonización además del tubo digestivo.
Factores de Riesgo
- CVC de larga duración u otros dispositivos invasivos; Nutrición parenteral
- Comorbilidades: DM, EPOC con corticoides, cirrosis, edad > 65 años
- Estancia en UCI > 7 días; inmunosupresión (trasplante, VIH); neutropenia prolongada (< 500/mm³ durante > 10 días)
- Pancreatitis aguda grave; cirugía mayor o perforación de tubo digestivo
- ATB de amplio espectro prolongado; hemodiálisis; colonización multifocal por Candida
Diagnóstico
- Hemocultivos (gold standard): sensibilidad 50% en infección invasiva. Aporta susceptibilidad a antifúngicos.
- BDG (1,3-β-D-glucano): Marcador de micosis invasiva, no específico de Candida. Añade sensibilidad y precocidad.
Tratamiento por Especie
| Especie | Características | Tratamiento |
|---|---|---|
| C. albicans | Todos los pacientes | Equinocandinas / Fluconazol (0,3-2% resistentes) / Anfotericina B |
| N. glabrata | DM, neoplasias, trasplante, profilaxis con azoles, edad avanzada | Equinocandinas (1ª elección). Anfotericina B liposomal si equinocandinas previas. Resistente a azoles |
| C. parapsilosis | Infecciones relacionadas con catéter, UCI | Sensible a la mayoría de antifúngicos (resistencia al fluconazol 2-6%) |
| C. auris | Candidemia nosocomial en críticos con VM. Alta mortalidad | Equinocandinas (1ª elección). Anfotericina B liposomal. Resistente a fluconazol y voriconazol |
| C. krusei | Neoplasias hematológicas, profilaxis con azoles | Equinocandinas (1ª elección). Anfotericina B liposomal. Resistencia intrínseca a fluconazol |
🫁 Soporte Ventilatorio (Sepsis y SDRA)
Monitorización de la Oxigenación (Novedad 2026)
- Rec. 65 (NUEVA): Se sugiere medir oxigenación mediante SpO₂ o gasometría arterial (SaO₂) junto con exploración física y criterio clínico.
- Precaución: La pulsioximetría es menos fiable en shock, pieles oscuras y SpO₂ < 90% o > 97%. La gasometría es el gold standard.
Objetivos de Oxigenación (Novedad 2026)
Rec. 66 (NUEVA)
Se sugiere titular la FiO₂ para alcanzar objetivos de SpO₂ conservadores o liberales según factores del paciente y recursos disponibles.
- “In our practice”: Los panelistas usan SpO₂ diana entre 90% (IQR 90-92%) y 96% (IQR 94-98%).
- Es razonable usar el extremo inferior del rango liberal (SpO₂ 96-97%) o un objetivo intermedio (SpO₂ 94-95%).
Soporte No Invasivo (Novedad 2026)
- GAFAS NASALES ALTO FLUJO (HFNC) (Rec. 67-69, NUEVAS): Para insuficiencia respiratoria hipoxémica aguda por sepsis:
- Se sugiere HFNC sobre oxigenoterapia convencional (PaO₂/FiO₂ < 200 o SpO₂/FiO₂ < 235).
- Se sugiere HFNC como terapia inicial sobre VMNI (VNI).
- Se sugiere HFNC sobre HFNC alternando con VMNI.
- Prono Vigil (Rec. 70, NUEVA): Se sugiere un ensayo de prono vigil en pacientes no intubados con insuficiencia respiratoria hipoxémica aguda. La duración y frecuencia dependen de la tolerancia del paciente. No sedar para promover tolerancia.
Ventilación Mecánica Invasiva
- Volumen Corriente con SDRA (Rec. 71): Ventilación protectora con 6 mL/kg de Peso Ideal. Recomendación fuerte.
- Volumen Corriente SIN SDRA (Rec. 72, NUEVA): Se sugiere usar 4 a < 6 mL/kg IBW (volumen más bajo) en insuficiencia respiratoria hipoxémica asociada a sepsis sin SDRA confirmado. Cribado regular para desarrollo de SDRA.
- Presión Meseta (Rec. 73): Mantener < 30 cmH₂O. Recomendación fuerte.
- PEEP (Rec. 74-75): Utilizar PEEP alta en pacientes con SDRA moderado-grave. Se recomienda en contra de titulación incremental de PEEP.
- Decúbito Prono (Rec. 76): Recomendado > 12 horas/día en SDRA moderado-grave.
- Bloqueo Neuromuscular (Rec. 77): Considerar bolus intermitentes frente a infusión continua en SDRA grave.
- ECMO Veno-Venosa (Rec. 78): Se sugiere en SDRA grave cuando falla la VM convencional, en centros con experiencia e infraestructura.
🏥 Otros Soportes Vitales
Corticoides (Hidrocortisona) (Rec. 79, Revisada)
- Indicación: Shock séptico con requerimiento persistente de vasopresores.
- Dosis: 200 mg/día de hidrocortisona (50 mg cada 6h o infusión continua de 8.3 mg/h).
- “In our practice”: 34% inician esteroides con NA < 0.2, 38% entre 0.2-0.3, 28% a > 0.3 mcg/kg/min. El 86% usa dosis intermitentes. El 61% suspende sin pauta descendente.
- Nota: Posible reducción pequeña de mortalidad (RR 0.92), mayor reversión del shock a 7 días (RR 1.29), pero más hiperglucemia e hipernatremia.
Antipiréticos (Novedad 2026)
Rec. 80 (NUEVA)
Se sugiere en contra del uso de antipiréticos (farmacológicos o enfriamiento superficial) con el propósito de mejorar los resultados clínicos.
- Excepción: Esta recomendación NO aplica para control del dolor, control de síntomas, o control de temperatura en pacientes neurocríticos o post-parada cardíaca.
Control Glucémico
- Objetivo (Rec. 92): Iniciar insulina cuando glucemia sea ≥ 180 mg/dL (10 mmol/L). Recomendación fuerte.
- Rango Diana: 140 - 180 mg/dL. Monitorizar cada 1-2h hasta estabilidad.
Nutrición
- Vía (Rec. 91): Preferencia por nutrición enteral precoz (en las primeras 72h).
- Residuo Gástrico: No monitorizar de rutina salvo intolerancia clínica.
SDD - Descontaminación Digestiva Selectiva (Rec. 41, NUEVA)
- En adultos con VM y sepsis/shock séptico en unidades con baja prevalencia de resistencias antimicrobianas, se sugiere usar SDD.
- Basado en meta-análisis de 32 ECAs (24.389 pacientes, incluyendo SuDDICU): probable reducción de mortalidad (RR 0.91), más días vivos fuera de UCI y hospital, posiblemente menos resistencia antimicrobiana (RR 0.64).
- En entornos de alta prevalencia de MDR, sopesar beneficios vs. riesgo potencial de resistencias.
Terapias Adyuvantes: Lo que NO Funciona (Novedades 2026)
| Terapia | Recomendación SSC 2026 |
|---|---|
| Vitamina C IV (Rec. 81) | Se sugiere en contra |
| Inmunoglobulinas IV (Rec. 82) | Se sugiere en contra |
| Purificación Sanguínea (Rec. 83) | Se sugiere en contra (hemoperfusión, hemofiltración, plasmaféresis) |
| Vitamina D (Rec. 85, NUEVA) | Se sugiere en contra para tratamiento de sepsis |
| XueBiJing IV (Rec. 86, NUEVA) | Se sugiere en contra fuera de jurisdicciones con aprobación regulatoria |
| Probióticos (Rec. 88, NUEVA) | Se sugiere en contra |
Otras Medidas de Soporte
- Profilaxis Úlcera de Estrés (Rec. 87, Revisada): Se sugiere usar IBP (inhibidores de bomba de protones) en pacientes con factores de riesgo de sangrado GI clínicamente importante (IRA, sexo masculino, coagulopatía, shock, insuficiencia hepática). Basado en ensayo REVISE.
- Retirada Activa de Fluidos (Rec. 89, NUEVA): Tras fase aguda de reanimación, se sugiere retirada activa de fluidos con diuréticos.
- Transfusión de hematíes (Rec. 90): Estrategia restrictiva sobre liberal. Recomendación fuerte.
📖 Manual 12 de Octubre (2022) — Soporte hemático detallado
Hematíes: Transfundir si Hb < 7 g/dl (objetivo Hb 7-9 g/dl), salvo isquemia miocárdica activa, hipoxemia grave o sangrado agudo.
Plaquetas:
- ≤ 10.000/mm³ → transfundir en todos los pacientes
- ≤ 20.000/mm³ → transfundir si riesgo de sangrado (fiebre, hemorragia reciente menor, descenso rápido, coagulopatía asociada)
- ≤ 50.000/mm³ → transfundir si sangrado activo o procedimientos invasivos
Plasma Fresco Congelado: Si coagulopatía con sangrado activo o procedimientos invasivos.
- Profilaxis TEV (Rec. 97-99): Se recomienda tromboprofilaxis farmacológica (HBPM sobre HNF) salvo contraindicación. Profilaxis farmacológica sola sobre combinada con mecánica.
- Terapia Renal Sustitutiva (Rec. 93): Sin indicación definitiva → se sugiere en contra de iniciar TRS. Si indicada, se sugiere continua o intermitente (Rec. 94).
- Bicarbonato (Rec. 95-96): Se sugiere en contra como rutina. Considerar si pH ≤ 7.2 + IRA (AKIN 2-3).