Osteomielitis y Artritis Séptica
Fuentes: Manual H. 12 de Octubre 9.ª ed. (2022) Cap. 71 (p. 1051-1064) · basado en IDSA 2015 (OM vertebral) e IWGDF 2019 (pie diabético)
⚡ Guardia — Cultivos antes del antibiótico
- Espondilodiscitis / OM: diagnóstico microbiológico ANTES de iniciar ATB (HC ×2 + biopsia guiada). Excepción: shock séptico o déficit neurológico → cirugía emergente + empírico (ceftriaxona 2 g/24 h + cloxacilina 2 g/4 h) tras hemocultivos.
- Artritis séptica nativa = URGENCIA médico-quirúrgica: el cartílago se destruye en horas. Artrocentesis urgente → si recuento ≥ 25.000/µl o Gram con microorganismos, empírico inmediato (cloxacilina 2 g/4 h + ceftriaxona 1 g/24 h).
- Infección protésica: tratamiento quirúrgico; diferir ATB hasta muestras quirúrgicas salvo sepsis o diagnóstico microbiológico fiable.
1. Osteomielitis (OM)
Infección del hueso. Tres mecanismos: hematógena, inoculación directa (posquirúrgica/postraumática) e insuficiencia vascular/neuropatía (pie diabético). Aguda (inflamatoria florida) vs crónica (larvada, fístulas, secuestros).
1.1. Espondilodiscitis infecciosa (OM vertebral hematógena)
- Etiología: S. aureus 50%, estreptococos 20%, BGN 30% (cirróticos, ancianos, UDVP). Mal de Pott (TB) → cuadros larvados destructivos; Brucella infrecuente. Localización lumbar la más frecuente.
- Clínica: dolor axial progresivo inflamatorio, exacerbado con la palpación de apófisis espinosas, contractura paraespinal. Fiebre solo en 50% (su ausencia no descarta). Absceso epidural → déficit neurológico (debilidad, déficit sensitivo, esfínteres; más en cervical/dorsal). PCR/VSG casi constantes (seguimiento).
- Diagnóstico: Rx a todos (hallazgos secuenciales). RM = prueba de elección. HC ×2 (rentabilidad 50%; si + se asume diagnóstico); si negativos → punción/biopsia guiada por imagen. Cribar TB (Mantoux/IGRA, Rx tórax) y Brucella (serología) individualizado. Buscar foco origen (ITU, endocarditis).
- Tratamiento: médico suele bastar (multidisciplinar); reposo + corsé. La terapia dirigida es la piedra angular (tabla §1.2). Empírico solo en las excepciones: Ceftriaxona 2 g/24 h + cloxacilina 2 g/4 h; cubrir SAOR solo si factores de riesgo (exudado nasal previo) con Vancomicina/daptomicina/Linezolid; alergia β-lactámicos → vancomicina/daptomicina/linezolid + aztreonam 2 g/8 h.
1.2. Tratamiento antibiótico dirigido de la OM (Manual, tabla 1)
| Etiología | Inicial | Secuencial / alternativa |
|---|---|---|
| SASM (SAOS) | Cloxacilina | Levofloxacino + rifampicina · clindamicina ± rifampicina · daptomicina + cloxacilina · vancomicina |
| SARM (SAOR) | Vancomicina / daptomicina | Cotrimoxazol + rifampicina · Linezolid ± rifampicina · Clindamicina · cotrimoxazol |
| Estreptococos | Ceftriaxona | Amoxicilina |
| Enterobacterias | Ceftriaxona / ertapenem | Ciprofloxacino |
| P. aeruginosa | Ceftazidima / aztreonam / Piperacilina-Tazobactam (empírico) | Ciprofloxacino |
Dosis (función renal normal): amoxicilina 1 g/8 h VO · aztreonam 2 g/8 h IV · ceftazidima 2 g/8 h IV · ceftriaxona 2 g/d IV · ciprofloxacino 750 mg/12 h VO (1 g/12 h para Pseudomonas) · clindamicina 600 mg/8 h VO · cloxacilina 2 g/4 h IV · cotrimoxazol 1,5 comp DF/12 h VO · daptomicina 10 mg/kg/d IV · ertapenem 1 g/d IV · levofloxacino 750 mg/d VO · linezolid 600 mg/12 h · piperacilina/tazobactam 4,5 g/6-8 h IV · rifampicina 600 mg/24 h VO · vancomicina 1 g/12 h IV (valle 15-20 mg/ml).
1.3. OM hematógena de huesos largos
Casi exclusiva de niños/adolescentes (diáfisis de tibia y fémur). Aguda, inflamatoria sistémica y local. S. aureus. Manejo conservador (rara vez quirúrgico).
1.4. OM posquirúrgica / postraumática
Causa más frecuente de OM en adultos. Material de osteosíntesis → biofilm. Etiología poco predecible, a menudo polimicrobiana, según el tiempo: precoz (< 3 sem) virulentos (S. aureus, BGN como P. aeruginosa); demorada/tardía ECN. Agudos: diagnóstico clínico → exploración quirúrgica + lavado + muestras (tejido óseo). Crónicos: PCR el marcador más útil; imagen interferida por el material → biopsia/cultivos quirúrgicos.
1.5. Pie diabético
- Concepto: 25% de los diabéticos desarrollan úlceras; 1/4 se sobreinfectan (tejido blando ± hueso).
- Diagnóstico (clínico, IWGDF, tabla 2): grados 1 (no infectado) → 4 (grave, ≥ 2 SIRS); añadir “O” si OM concomitante. Úlcera > 2 cm², exposición ósea o probe-to-bone positivo = alto VPP de OM. Rx → RM si normal con alta sospecha. Biopsia ósea (el hisopo superficial no es representativo).
- Tratamiento: control glucémico, descarga, desbridamiento, valorar revascularización (ITB < 0,4 = obstrucción grave). No ATB tópico ni sistémico para “acelerar” sin infección. Moderadas en comórbidos y todas las graves → ingreso. Tejido blando 1-2 sem (3-4 si arteriopatía/extensa); OM ≤ 6 sem (retirar a los pocos días si resección ósea completa).
- Empírico (Manual, tabla 3) — según gravedad y ATB previo:
- Leve: cefuroxima 500 mg/12 h (sin ATB previa) o Amoxicilina-Clavulanico 875/125/8 h (con ATB previa); alergia: levofloxacino 500 mg/24 h / moxifloxacino 400 mg/24 h.
- Moderada: Amoxicilina-Clavulanico 875/125/8 h (sin ATB previa) o Piperacilina-Tazobactam 4 g/6-8 h / ertapenem 1 g/24 h (con ATB previa).
- Grave: Meropenem 1 g/8 h (alergia: moxifloxacino 400 mg/24 h + aztreonam 2 g/8 h).
- Sospecha de SAOR → añadir daptomicina 10 mg/kg/24 h. Infección previa por BGN-MR → cobertura dirigida según sensibilidad.
2. Artritis séptica
2.1. Sobre articulación nativa
- Etiopatogenia: vía hematógena la más frecuente. S. aureus 50%. Presentación monoarticular; rodilla 50% > cadera 25% > hombro (ancianos). Articulaciones axiales (esternoclavicular, sacroilíaca, pubis) típicas de UDVP.
| Factor epidemiológico (tabla 4) | Etiología orientativa |
|---|---|
| Enf. crónicas (DM, cirrosis) / inmunodepresión | BGN (E. coli, Proteus, Klebsiella, Enterobacter) + S. agalactiae (grupo B) |
| UDVP | P. aeruginosa, Candida, EGA, BGN |
| Jóvenes sexualmente activos | N. gonorrhoeae |
| Artroscopia | ECN |
| Mordedura perro/gato | Pasteurella multocida, Capnocytophaga |
| Mordedura humana | Estreptococos, anaerobios, grupo HACEK (Eikenella) |
- Clínica: aguda, dolor inflamatorio que ↑ con movilización/carga, impotencia funcional, fiebre ausente hasta en 50%. Gonocócica: poliarticular + pústulas hemorrágicas + tenosinovitis. Subagudo/crónico → TB u hongos.
- Diagnóstico — artrocentesis (de elección): citología (1 ml), Gram + cultivo (1 ml), microcristales (1 ml); valorar botella de hemocultivo. < 25.000 leucocitos/µl hace muy improbable la artritis séptica; > 50.000/µl muy sugestiva (S 62%, E 92%). Cultivo confirma (S 80-90%). HC siempre, aunque no haya fiebre (S 33-50%). Rx articular.
- Tratamiento — urgencia médico-quirúrgica: desbridamiento quirúrgico (especialmente grandes articulaciones). Decidir por el recuento celular (algoritmo). Si monoartritis aguda + recuento alto + Gram negativo: tras cultivos, iniciar empírico (tabla §2.2) y esperar cultivo; diferir el desbridamiento salvo séptico, líquido purulento o microcristales negativos.
2.2. Empírico de la artritis séptica nativa según Gram (Manual, tabla 5)
| Gram | Pauta |
|---|---|
| Coco grampositivo | Cloxacilina 2 g/4 h + Ceftriaxona 1 g/24 h. FR de SAOR: Vancomicina 1 g/12 h, Linezolid 600 mg/12 h o daptomicina 10 mg/kg/24 h + cefazolina 2 g/8 h |
| Coco gramnegativo | Ceftriaxona 1 g/24 h (+ azitromicina 1 g si uretritis, por Chlamydia) |
| Bacilo gramnegativo | Ceftriaxona 1 g/24 h (alergia: aztreonam 2 g/8 h). FR Pseudomonas/BLEE → + Amikacina 1 g/24 h |
| Gram estéril / no realizado | Cloxacilina 2 g/4 h + Ceftriaxona 1 g/24 h. FR SAOR: daptomicina + ceftriaxona, o vancomicina + ciprofloxacino |
Duración: 2 sem IV → 2 sem VO (4 sem total). Gonococo: 14 días.
2.3. Infección asociada a prótesis articular
Colonización del material + biofilm. Incidencia 0,5-2% en los 2 primeros años (rodilla/cadera).
| Tipo | % | Cuándo / clínica | Microbiología |
|---|---|---|---|
| Posquirúrgica precoz | 35% | < 1-3 meses. Inflamatoria, herida (celulitis, dehiscencia, supuración), sepsis | Virulenta: S. aureus, enterobacterias, P. aeruginosa |
| Posquirúrgica tardía | 50% | > 1-3 meses. Subaguda/sutil (dolor crónico, rigidez). Patognomónico: fístula | Flora cutánea: ECN, C. acnes, Corynebacterium |
| Hematógena aguda | 10% | Prótesis funcionante + bacteriemia (S. aureus bacteriémico → 34% riesgo). Agudo como nativa | S. aureus, estreptococos, BGN |
| Hallazgo casual | 5% | Cultivos + en cirugía de revisión asintomática | — |
- Diagnóstico: artrocentesis clave → > 1.700 leucocitos/µl o > 65% PMN sugestivo (rodilla S 94-97%, E 88-89%). Microbiología: germen virulento en 1 cultivo basta; flora comensal exige ≥ 2 cultivos; en infección tardía obtener ≥ 5 muestras quirúrgicas. PCR con buen VPN (puede ser normal con gérmenes poco virulentos).
- Tratamiento — quirúrgico: de elección retirada y recambio (1 o 2 tiempos). DAIR (desbridamiento con retención): solo casos agudos (precoz/hematógena), síntomas < 21 días, prótesis bien anclada y buena cobertura cutánea → cirugía urgente 24-48 h + recambio de componentes móviles. Empírico tras muestras quirúrgicas: Vancomicina 1 g/12 h o daptomicina 10 mg/kg/24 h + Ceftazidima 2 g/8 h o Cefepime 2 g/8 h o Meropenem 2 g/8 h.