ITU - Abordaje Inicial y Cistitis
Referencia principal: EAU 2026, §§3.1-3.4 y 3.7. Matices: Manual 12 de Octubre 2022, PROA FJD, IDSA 2025 y fichas técnicas AEMPS. Fecha de revisión: 20/09/2026. Ámbito: adultos; dosis habituales con función renal conservada, salvo indicación expresa.
Criterio de fuentes: las recomendaciones clínicas se apoyan en guías y evidencia. CIMA se utiliza para identificar formulación, posología del producto y restricciones regulatorias; una indicación fuera de ficha no demuestra ineficacia ni invalida por sí sola una recomendación de guía.
Primero clínica, extensión y factores de riesgo
Piuria, nitritos, bacteriuria u orina turbia/maloliente no justifican antibiótico por sí solos. Ante fiebre, escalofríos, dolor en flanco, hipotensión o afectación general, evaluar ITU sistémica y otras causas. El delirium aislado requiere valoración clínica; no demuestra un foco urinario. [EAU §§3.1, 3.3 y 3.8; algoritmo en 6. Delirium o deterioro funcional inespecífico].
1. Clasificación EAU y factores de riesgo
| Presentación | Definición y orientación |
|---|---|
| ITU localizada: cistitis | Síntomas vesicales sin signos sistémicos, en cualquiera de los sexos; suele permitir tratamiento ambulatorio |
| ITU sistémica | Signos sistémicos con o sin síntomas urinarios locales; incluye pielonefritis, prostatitis aguda y urosepsis; valorar analítica, imagen, tratamiento IV e ingreso |
Disuria, urgencia, polaquiuria y dolor/presión suprapúbica orientan a cistitis. Fiebre o hipotermia, escalofríos, hipotensión, taquicardia, dolor costovertebral o delirium pueden acompañar una ITU sistémica, pero tienen diagnósticos alternativos. La secreción uretral o vaginal obliga a considerar uretritis, ITS o vaginitis. [EAU §3.1, tabla 1; §3.4.3].
Factores que modifican el riesgo, sin sustituir la clasificación clínica:
- Obstrucción, litiasis, residuo posmiccional significativo, anomalías anatómicas/funcionales o enfermedad neurourológica.
- Catéteres, instrumentación reciente, microorganismos resistentes y antibióticos previos.
- Embarazo, fragilidad, inmunosupresión, diabetes o insuficiencia renal.
- Afectación prostática: el sexo masculino aislado no es un factor de riesgo EAU, pero hay que descartar prostatitis antes de tratar una infección como exclusivamente vesical.
Fuente: EAU §3.1.1, tabla 2. EAU, clasificación, p. 9 y factores de riesgo, p. 10.
Relación con IDSA y PROA
IDSA 2025 conserva los términos «no complicada/complicada», centrados en extensión más allá de la vejiga y circunstancias como dispositivos. No son equivalentes exactos a la clasificación EAU. Los términos antiguos del PROA se mantienen solo al describir ese protocolo. IDSA, pp. 4-5.
2. Diagnóstico y urocultivo
En una mujer sin factores de riesgo de ITU sistémica, la combinación de síntomas urinarios bajos y ausencia de flujo vaginal permite un diagnóstico clínico de alta probabilidad (EAU: fuerte). La tira puede ayudar si hay duda (débil); no interpretar un sedimento aislado como infección. [EAU §3.4.3].
Obtener urocultivo, preferiblemente antes del antibiótico, ante:
- Sospecha de ITU sistémica o pielonefritis.
- Embarazo, síntomas atípicos o riesgo elevado de microorganismos resistentes.
- Síntomas que no se resuelven o reaparecen en las 4 semanas posteriores al tratamiento.
- Varón en quien se plantea tratamiento dirigido o debe descartarse afectación prostática: práctica de la copia local PROA; no atribuirla a la recomendación EAU específica de cistitis femenina.
Las tres primeras indicaciones proceden de EAU §3.4.3.d, recomendación fuerte. Para varones: PROA, p. 3. En mujeres con cistitis típica sin factores de riesgo no se exige cultivo rutinario. No existe un único umbral de UFC/ml que diagnostique todas las ITU: depende de síntomas, muestra y contexto; ver bacteriuria asintomática y sondas en ITU - Situaciones Especiales.
Si el sedimento y la clínica no concuerdan: la ausencia de piuria obliga a revisar el diagnóstico, pero puede ocurrir con obstrucción, absceso sin comunicación con la vía urinaria, neutropenia, infección inicial o antibiótico previo. La piuria también puede acompañar contaminación vaginal, litiasis/dispositivos, nefritis, neoplasia o ITS. Si es estéril y persistente, valorar otras etiologías según contexto, incluidas ITS y micobacterias. Manual, §2 y tabla 1, PDF 1026-1027.
Etiología orientativa: predomina E. coli. Los dispositivos, la exposición sanitaria y los antibióticos previos amplían el espectro y el riesgo de resistencia; revisar cultivos anteriores. [EAU §§3.4.2 y 3.7.3; PROA, p. 3].
3. Cistitis en mujer no gestante
Tratamiento empírico de primera línea
Elegir según alergias, función renal, cultivos previos, resistencias actuales y formulación. Las pautas de esta tabla no son para pielonefritis ni prostatitis.
| Fármaco y formulación | Pauta oral | Fuente y límite |
|---|---|---|
| Fosfomicina trometamol | 3 g, dosis única | EAU tabla 3; también PROA. Monurol: no recomendado con ClCr <10 ml/min [CIMA §§4.1-4.2] |
| Nitrofurantoína monohidrato/macrocristales o macrocristales de liberación prolongada | 100 mg cada 12 h, 5 días | EAU tabla 3; no trasladar esta pauta automáticamente a otra presentación |
| Nitrofurantoína macrocristales | 50-100 mg cada 6 h, 5 días | EAU tabla 3; presentación distinta de la fila anterior |
| Pivmecillinam | 400 mg cada 8 h, 3-5 días | EAU tabla 3; comprobar presentación y disponibilidad |
| Nitroxolina | 250 mg cada 8 h, 5 días | EAU tabla 3; comprobar presentación y disponibilidad |
Fuentes: EAU, tabla 3, p. 20 · EAU, tabla 3 en la web oficial · CIMA Monurol.
La recomendación EAU de estas opciones como primera línea en mujeres es fuerte [§3.4.4.e]. Su inclusión reproduce la guía; no confirma la disponibilidad de todas las presentaciones en España.
Presentación española, fuente distinta de la tabla EAU: Furantoína 50 mg comprimidos, 50-100 mg oral cada 8 h durante 5-7 días, según la ficha del producto. No sustituir automáticamente por esta pauta la correspondiente a otra formulación. CIMA Furantoína, §4.2.
Nitrofurantoína: límites de uso
- EAU: contraindicación con FG estimado <30 ml/min/1,73 m² [§3.4.4.c.2].
- Furantoína/CIMA: contraindicada con ClCr <45 ml/min; contempla una excepción en 30-44 ml/min para infección multirresistente sospechada/documentada, valorando beneficio-riesgo. FG estimado y ClCr no son medidas intercambiables.
- CIMA contraindica déficit de G6PD, las 2 últimas semanas de gestación y tratamientos prolongados, continuos >7 días o intermitentes. No indica el producto para varones, vías altas ni bacteriemia/sepsis. [CIMA §§4.1-4.4].
Alternativas y reevaluación
Alternativas EAU para cistitis en mujer no gestante:
| Fármaco | Pauta oral | Selección y límite |
|---|---|---|
| Cefadroxilo | 500 mg cada 12 h, 3 días | Tabla 3; cefalosporina oral para casos seleccionados, preferentemente dirigida, por impacto ecológico |
| Cefpodoxima | 100 mg cada 12 h, 3 días | Figura expresamente en la tabla 3 del PDF EAU 2026; comprobar disponibilidad. No confundir con la dosis/duración para PNA |
| Trimetoprim solo | 200 mg cada 12 h, 5 días | Empírico solo si resistencia local de E. coli <20%; evitar primer trimestre si se plantea en gestación |
| Cotrimoxazol (TMP/SMX) | 160/800 mg cada 12 h, 3 días | Mismo umbral <20%; evitar sulfonamida en el último trimestre si se plantea en gestación |
Fuente: EAU §3.4.4.b y tabla 3, PDF, p. 20. Diferencia entre formatos: la web oficial agrupa «cefalosporinas, p. ej. cefadroxilo» y no enumera cefpodoxima; el PDF sí aporta su pauta. No asignar 500 mg a cualquier cefalosporina. Con los datos locales históricos disponibles, priorizar TMP/SMX dirigido por antibiograma.
- Aminopenicilinas y fluoroquinolonas no son opciones rutinarias de cistitis (EAU: fuerte). Las restricciones regulatorias de quinolonas reservan su uso cuando las opciones habitualmente recomendadas resultan inapropiadas. Amoxicilina/clavulánico y cefalosporinas orales pueden valorarse en casos seleccionados, preferentemente dirigidos. [EAU §3.4.4.b-e].
- Persistencia al terminar o reaparición en 2 semanas: cultivo y antibiograma, revisar diagnóstico/resistencia y considerar otro antibiótico durante 7 días. No repetir fosfomicina automáticamente. [EAU §3.4.5].
- Tras resolución, no pedir tira o urocultivo de control rutinarios; embarazo tiene seguimiento propio. [EAU §3.4.5].
- Aparición de fiebre, dolor en flanco, vómitos o deterioro: reevaluación urgente como posible ITU sistémica, sin esperar a terminar la pauta. [EAU §§3.1 y 3.7.2].
La estrategia inicial sin antibiótico puede discutirse con mujeres no geriátricas seleccionadas, explicando mayor carga sintomática y riesgo de complicaciones, con decisión compartida y acceso a reevaluación. No extenderla a embarazo o sospecha de ITU sistémica. [EAU §3.4.4.a-b].
4. Varón y cistitis con factores de riesgo
Varón afebril: excluir dolor perineal, síntomas sistémicos, retención y sospecha de ITS/prostatitis. El sexo no cambia por sí solo la clasificación, pero sí condiciona la elección del tratamiento. [EAU §§3.1 y 3.4.4.d].
- La tabla 3 EAU contempla TMP/SMX 160/800 mg cada 12 h por vía oral, 7 días; en el contexto local usarlo si se confirma sensibilidad.
- EAU contempla pivmecillinam/nitrofurantoína en varones jóvenes con infección exclusivamente vesical; para nitrofurantoína no fija una duración respaldada por evidencia. Distinguir esta recomendación clínica de la indicación autorizada de Furantoína, que no incluye varones; no inventar una duración masculina a partir de la pauta femenina.
- Si hay fiebre, dolor en flanco o afectación prostática, seguir Pielonefritis Aguda o Prostatitis Aguda.
Otros factores de riesgo: cultivar según contexto, buscar obstrucción/dispositivos y ajustar al aislamiento. No convertir todos los factores de riesgo en una pauta única de fosfomicina repetida. Gestación, sondas y BLEE: ITU - Situaciones Especiales.
5. PROA FJD e IDSA: matices y datos históricos
La vigencia local no está confirmada
La copia PROA FJD conservada en el vault utiliza datos microbiológicos de 2022. Desaconseja quinolonas, cotrimoxazol y amoxicilina/clavulánico empíricos por resistencia. Es una referencia histórica; comprobar el protocolo y antibiograma vigentes del centro antes de usar sus pautas. Original PROA, p. 2.
Sensibilidad de E. coli en orina, FJD 2022
| Antibiótico | Cepas sensibles |
|---|---|
| Fosfomicina | 96,1% |
| Nitrofurantoína | 99,2% |
| Cefotaxima | 91,8% |
| Cefuroxima | 87,1% |
| Quinolonas | 77,7% |
| Cotrimoxazol | 76,2% |
| Amoxicilina/clavulánico | 76,5% |
| Ampicilina | 48,3% |
Datos históricos, no estimación de sensibilidad actual. Transcripción comprobada en la imagen de PROA, p. 2.
Pautas locales que difieren del esquema EAU
El PROA denomina «cistitis complicada» a un grupo heterogéneo y propone fosfomicina trometamol 3 g inicial + 3 g a las 48 h, o cefixima 400 mg cada 24 h oral durante 7 días. Se conservan como pautas del protocolo local histórico, no como recomendación EAU general para cualquier factor de riesgo. La repetición de fosfomicina por síntomas leves persistentes también pertenece al PROA. PROA, p. 7 y p. 3.
IDSA 2025, ITU-03/04: en ITU complicada, evitar antibióticos con resistencias documentadas en cultivos previos y fluoroquinolonas si se usaron en los 12 meses anteriores; recomendaciones condicionales, certeza muy baja. EAU utiliza 6 meses para excluir fluoroquinolonas empíricas en ITU sistémica; no fusionar los plazos. IDSA, p. 34 · EAU §3.7.4.
IDSA 2025, ITU-05: en sepsis, el antibiograma útil debe ser local, representativo y de los 12 meses previos. Si se utiliza, considerar sensibilidad ≥90% en shock o ≥80% en sepsis sin shock; son umbrales modelados, no una regla para cistitis. Sin sepsis no formula recomendación sobre ese uso del antibiograma. IDSA, pp. 42-43, recomendación condicional, certeza muy baja.
Fuentes y enlaces
- EAU 2026, texto oficial, §§3.1-3.4 y 3.7; contrastado con el recorte aportado y el PDF local.
- PROA FJD.pdf: copia local histórica, pp. 2-3 y 7, con mapa microbiológico de 2022; vigencia actual no confirmada.
- Manual 12 Octubre 2022.pdf: cap. 68, §2 y tabla 1, para interpretación de piuria y diagnóstico diferencial.
- IDSA 2025: 01 - Introduccion y metodos.pdf · 02 - Seleccion antibiotica.pdf. Fichas CIMA enlazadas en las pautas.
- Pielonefritis Aguda · Prostatitis Aguda · ITU - Situaciones Especiales.
- PROA - Infecciones del Tracto Urinario (ITU) · PROA - Guía de Antimicrobianos y Síndromes Infecciosos · 000_INICIO.