Trastornos Ácido-Base - 2. Acidosis Metabólica
Basado en: Manual 12 de Octubre y Nefrología al Día
Reducción primaria del HCO₃⁻ < 22 mmol/L por consumo (taponamiento de un ácido fuerte), pérdida (digestiva/renal) o dilución. Produce acidemia (pH < 7.35). Tras confirmar la pCO₂ esperada con la fórmula de Winter, la actitud diagnóstica clave es calcular el Anión Gap (AG = Na⁺ - (Cl⁻ + HCO₃⁻)).
🔴 1. Acidosis Metabólica con Anión Gap ELEVADO (Normoclorémica)
Acumulación de ácidos “no medidos” en bioquímica. El cloruro es normal porque los aniones tóxicos/patológicos sustituyen al bicarbonato como tampón.
Mnemotecnia GOLDMARK (más moderna que MUDPILES)
| Letra | Causa | Pista diagnóstica |
|---|---|---|
| G | Glicoles (Etilenglicol, Propilenglicol) | Gap Osmolar > 10 |
| O | Oxoprolina | Intoxicación masiva crónica por paracetamol |
| L | L-Lactato | Tipo A: hipoperfusión celular / Shock · Tipo B: fallo hepático, metformina, tóxicos |
| D | D-Lactato | Síndrome de intestino corto bacteriano |
| M | Metanol | Ceguera + Gap Osmolar |
| A | Aspirina (Salicilatos) | Característica: Acidosis metabólica + Alcalosis respiratoria central simultáneas |
| R | Fallo Renal (Renal Failure, uremia) | Acúmulo de fosfatos y sulfatos; requiere FG < 20 para ensanchar el Gap |
| K | Ketoacidosis | CAD, alcohólica o por ayuno; acetoacetato y β-hidroxibutirato |
🟢 2. Acidosis Metabólica con Anión Gap NORMAL (Hiperclorémica)
Pérdida real de bicarbonato al exterior. Para compensar la carga negativa perdida sin crear aniones nuevos, el riñón reabsorbe Cl⁻ masivamente → acidosis hiperclorémica.
Mecanismos
- Pérdida gastrointestinal (la más frecuente): diarrea severa, fístulas pancreáticas o biliares, resinas de K (Resincalcio), estomas de alto débito.
- Pérdidas renales: Acidosis Tubulares Renales (ATR tipo 1, 2, 4), inhibidores de anhidrasa carbónica (Acetazolamida).
- Miscelánea: sueros hiperclorémicos excesivos. El SSF 0.9% contiene 154 mEq/L de Cl⁻ vs ~100 plasmáticos → causa altísima de iatrogenia. Expansiones de volumen.
Diferenciar GI vs renal con el Anión Gap Urinario (AGu)
AGu = Na_u + K_u - Cl_u
- AGu Negativo (N): Normal. El amonio responde. Causa extrarrenal (ej. diarrea).
- AGu Positivo (P): Patología renal. El riñón no excreta NH₄⁺. Causa = ATR.
💉 3. Tratamiento y Reposición de Bicarbonato
Regla general: NO reponer bicarbonato en HAGMA leve-moderada
En la acidosis leve-moderada (pH > 7.15) de un HAGMA tratable (cetoacidosis, láctica por Shock) NO se trata con bicarbonato externo. Se trata la causa (insulina, volumen, antibioterapia): el lactato y cetonas se metabolizarán de vuelta a HCO₃⁻ en el hígado. Reponer produce grave alcalosis de rebote.
Indicaciones férreas de bicarbonato
- Acidosis metabólica severa con pH < 7.10 – 7.20, o HCO₃⁻ basal muy bajo (< 8 mEq/L).
- Fallo hemodinámico grave refractario a noradrenalina por acidemia miocárdica o colapso celular.
- Intoxicación grave por tricíclicos o salicilatos, rabdomiólisis grave, o hiperkalemia que compromete la vida.
- Uremia terminal / acidosis renal pura pre-diálisis.
Cálculo y pauta de reposición
Calcular antes el potasio
Pasar bicarbonato mete el K⁺ a la célula velozmente y puede causar asistolia por Hipopotasemia. Verifica K⁺ basal antes de infundir.
Déficit de HCO₃⁻:
0.5 × Peso (kg) × (HCO₃⁻ deseado - HCO₃⁻ actual)El “HCO₃⁻ deseado” NO es 24. Target seguro de urgencia: ~15 mEq/L.
Pauta de infusión práctica:
- Reponer la mitad del déficit en infusión venosa lenta en las primeras 4 – 6 h.
- Nueva gasometría de comprobación. Si persiste pH < 7.20 y K⁺ > 3.5, pasar la otra mitad a ritmo más lento (> 12 h).
Vías y concentraciones
| Concentración | Osmolaridad | Vía | Indicación | Riesgo |
|---|---|---|---|---|
| HCO₃⁻ 1/6 M | Isoosmolar | Periférica | Infusión lenta de mantenimiento | Volumen elevado |
| HCO₃⁻ 1 M (1 amp = 10 mL = 10 mEq) | Hiperosmolar | Vía central, o bolus en PCR | Bolus puro en PCR/paro · Reposición rápida central | Necrosis / flebitis si se infunde rápido por periférica |
Serie Ácido-Base: Trastornos Ácido-Base - 1. Lectura Sistemática · Trastornos Ácido-Base - 2. Acidosis Metabólica · Trastornos Ácido-Base - 3. Alcalosis Metabólica · Trastornos Ácido-Base - 4. Trastornos Respiratorios