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Fracaso Renal Agudo (FRA)

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Fracaso Renal Agudo (FRA)

Fuente: Guías KDIGO (Update 2023/2024), Consensos ADQI (2020-2024), Manual 12 de Octubre Cap. 35. Concepto clave: Deterioro brusco de la función renal que resulta en retención de productos nitrogenados (Urea, Creatinina) y alteración de la homeostasis hidroelectrolítica. Es un síndrome crítico, más allá de un simple “valor de laboratorio alterado”.

📏 1. Definición y Estadios (KDIGO 2023 / ADQI)

El diagnóstico clásico requiere al menos uno de los tres criterios funcionales KDIGO. No obstante, el consenso de ADQI introdujo el concepto de FRA Subclínico detectado por biomarcadores.

  • Criterios Clásicos (El diagnóstico exige ≥ 1):

    1. Aumento de Creatinina ≥ 0,3 mg/dl en las últimas 48h.
    2. Aumento de Creatinina ≥ 1,5 veces el valor basal en los últimos 7 días.
    3. Oliguria: Diuresis < 0,5 ml/kg/h durante 6 horas.

  • Nuevo Paradigma (Biomarcadores de Estrés):

    • FRA Subclínico: Paciente con Creatinina y diuresis normales (criterios clásicos negativos), pero con elevación de TIMP-2 e IGFBP7 (Test NephroCheck > 0.3). Identifica túbulos en estrés previo al fracaso funcional inminente.

Clasificación de Gravedad (Estadios KDIGO)

EstadioCriterio Creatinina (Cr sérica)Criterio Diuresis (Flujo Urinario)
1Aumento de 1,5 a 1,9 veces la basal o incremento ≥ 0,3 mg/dl< 0,5 ml/kg/h durante 6-12 horas
2Aumento de 2,0 a 2,9 veces el basal< 0,5 ml/kg/h durante ≥ 12 horas
3Aumento ≥ 3,0 veces el basal o Cr ≥ 4,0 mg/dl o inicio de TRS< 0,3 ml/kg/h durante ≥ 24 h o Anuria ≥ 12 h
(TRS = Terapia de Reemplazo Renal)

🗂️ 2. Diagnóstico Diferencial Genérico

Abordaje Secuencial

En Urgencias, siempre descartar primero lo postrenal (obstructivo) clínico o por ecografía, después intentar revertir lo prerrenal, y si no responde, asumir daño parenquimatoso.

  1. FRA Prerrenal (Funcional) [60%]: Riñón estructuralmente sano que sufre hipoperfusión o alteración hemodinámica. Reversible si se restaura el flujo o se reduce la congestión.
    • Causas:
      • Hipovolemia Real: Hemorragia, deshidratación, pérdida digestiva, diuréticos excesivos.
      • Hipovolemia Efectiva (Bajo Gasto): IC severa, Shock cardiogénico, Cirrosis (S. Hepatorrenal).
      • Nefropatía Congestiva (↑ Presión Venosa): Típico del S. Cardiorrenal. El aumento de la presión en la vena renal se transmite retrógradamente al capilar peritubular.
    graph TD
    subgraph "Insuficiencia Cardíaca / Sobrecarga"
    IC[Fallo de Bomba] --> PVC[↑ Presión Venosa Central / PVC]
    end
    
    PVC --> VR[↑ Presión Vena Renal]
    VR --> Pcap[↑ Presión Capilar Peritubular]
    
    subgraph "Fenómenos Renales"
    Pcap --> Edema[Edema Intersticial Renal]
    Edema --> Pbowman[↑ Presión Cápsula de Bowman]
    Pbowman -- "Oposición física al filtrado" --> GFR[↓ Tasa de Filtrado Glomerular / FRA]
    end
    
    style GFR fill:#f96,stroke:#333,stroke-width:2px
  2. FRA Parenquimatoso (Intrínseco) [35%]: Daño estructural renal.
    • Necrosis Tubular Aguda (NTA): La más frecuente (85% de las renales). Causada por FRA prerrenal severo/mantenido (Isquémica) o nefrotóxicos (Aminoglucósidos, Contrastes yodados, Mioglobina por rabdomiólisis).
    • Nefritis Intersticial Aguda (NIA): Reacción alérgica inmune (Fármacos como betalactámicos o AINEs).
    • Patología Glomerular o Vascular: Glomerulonefritis aguda, Vasculitis, Ateroembolia de colesterol, Microangiopatía Trombótica.
  3. FRA Postrenal (Obstructivo) [5%]: Bloqueo del flujo urinario (requiere obstrucción bilateral en pacientes con dos riñones, o unilateral en monorrenos).
    • Causas: Hipertrofia prostática (HBP), neoplasias pélvicas, litiasis bilateral. Se descarta fácilmente con POCUS/Ecografía buscando hidronefrosis.

🔬 3. Índices Urinarios en Urgencias (Prerrenal vs. NTA)

Para diferenciar un riñón sano hipoperfundido (intentará retener avidez por el sodio y el agua) de un túbulo necrótico (NTA, que pierde su capacidad de reabsorber):

ParámetroPrerrenal (El túbulo funciona y retiene)Parenquimatoso / NTA (Túbulo “roto”)
Sodio en orina (Na)< 20 mEq/L (Retiene Na)> 40 mEq/L (Fuga Na)
FeNa (Fracción de Excreción de Sodio)< 1 %> 2 %
FeUrea (Fracción de Excreción de Urea)< 35 % (Útil si está tomando diuréticos)> 50 %
Osmolaridad urinaria> 500 mOsm/kg (Orina muy concentrada)< 350 mOsm/kg (Isoestenuria. No concentra)
SedimentoNormal o cilindros hialinosCilindros granulosos marrones (“Muddy brown”)
(Recuerda: Si el paciente ya toma diuréticos previos (furosemida/tiazidas), el Sodio y la FeNa estarán falsamente elevados, por lo que la FeUrea es más fiable).

💊 4. Manejo Crítico Basado en Nueva Evidencia (STARRT-AKI)

1. Manejo General y Fluidoterapia

  • Suspender tajantemente nefrotóxicos e hipotensores (IECAs, ARA-II, AINEs, Aminoglucósidos, Contrastes).
  • Optimizar volemia: Evitar exceso fisiológico de suero salino al 0.9% (su alta carga de cloro induce vasoconstricción renal y acidosis hiperclorémica). Preferencia por cristaloides balanceados (Plasmalyte, Ringer Lactato).
  • Mantener TAM suficiente (Noradrenalina de elección) para asegurar Presión de Perfusión Renal.

2. Test de Estrés con Furosemida (FST - ADQI)

Indicado en pacientes euvolémicos o sobrecargados con FRA Estadio 1-2 incipiente para predecir si el túbulo sigue vivo o precisará Diálisis pronto.

  • Pauta: Furosemida 1 mg/kg IV (o 1,5 mg/kg si ya usaba diuréticos previos).
  • Interpretación: Respuesta < 200 ml de diuresis en 2 horas indica alta probabilidad de progresión a FRA Estadio 3 (predice daño tubular grave irrecuperable con tratamiento conservador).

3. Terapias de Reemplazo Renal (TRS/TRR): El Paradigma STARRT-AKI

Los macoensayos clínicos de alto impacto mundiales (STARRT-AKI publicado en NEJM y AKIKI 2 en Lancet) revolucionaron la práctica clínica sobre cuándo iniciar diálisis:

  • La Estrategia Diferida (Espera Vigilante) es SUPERIOR: No existe beneficio de supervivencia al iniciar la diálisis “temprano” o de forma profiláctica. De hecho, aumenta el riesgo de dependencia crónica de la diálisis y de eventos adversos (hipotensión intradiálisis, infecciones de catéter). No se debe iniciar TRS a no ser que existan las clásicas indicaciones absolutas.
  • ¿Cuándo Sí iniciar urgentemente? (Reglas Absolutas AEIOU):
    • Acidosis metabólica grave refractaria (pH < 7.15) de origen primario renal.
    • Electrolitos: Hiperpotasemia o Hipermagnesemia con alteraciones ECG refractarias a tratamiento médico extremo.
    • Intoxicaciones dializables (Litio, Etilenglicol, Metanol, Salicilatos).
    • Overload (Sobrecarga de volumen refractaria - ej. Edema Agudo de Pulmón que no responde a diuréticos agresivos).
    • Uremia sintomática (Pericarditis urémica, Encefalopatía urémica o Diátesis hemorrágica por BUN > 110 mg/dL).

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