Ketamina
Clase: Anestésico General Disociativo (Antagonista NMDA del Glutamato). Fuente: Ficha Técnica CIMA AEMPS y Manual 12 de Octubre.
1. Mecanismo de Acción
Derivado fenciclidínico que actúa como antagonista no competitivo de los receptores NMDA (N-metil-D-aspartato) del glutamato. Produce un estado de “anestesia disociativa” caracterizado por amnesia, intensa analgesia, catalepsia y sedación, pero con preservación de los reflejos de la vía aérea (tono faríngeo y laríngeo mantenidos) y de la función respiratoria espontánea a dosis bajas-medias. Adicionalmente, estimula el sistema nervioso simpático (liberación de catecolaminas), lo que aumenta la FC, TA y el gasto cardiaco (ventajoso en shock).
2. Indicaciones Clínicas Principales
- Sedación Procedimental Analgésica en Urgencias / Prehospitalario: Fracturas (reducción), curaciones de quemados, cardioversión, procedimientos dolorosos breves sin vía aérea instrumentada.
- Secuencia de Inducción Rápida (SIR) en Shock: Es el agente de inducción de elección en la intubación del paciente hipotenso o en shock (por su efecto simpaticomimético que mantiene la TA), junto con succinilcolina o rocuronio.
- Status Asmático Refractario: (Off-label) En infusión continua IV como broncodilatador de emergencia en UCI cuando fracasan broncodilatadores inhalados.
- Analgesia a dosis sub-disociativa (0.1-0.5 mg/kg): En urgencias para analgesia multimodal sin pérdida de consciencia.
3. Contraindicaciones y Precauciones
- Hipertensión Arterial no Controlada: Su efecto simpaticomimético puede desencadenar crisis hipertensiva, disección aórtica o hemorragia cerebral.
- Cardiopatía Isquémica Activa: El aumento de la demanda miocárdica de O₂ puede inducir isquemia en coronarios críticos.
- Hipertensión Intracraneal: Clásicamente contraindicada (sube el FSC y la PIC). Aunque hay evidencia más reciente cuestionando esta contraindicación en el contexto de la intubación del TCE con hipotensión (en estos casos los beneficios del mantenimiento de la TA pueden superar el riesgo de HIC).
- Psicosis / Esquizofrenia activa: El antagonismo NMDA puede agravar los síntomas positivos.
4. Reacciones Adversas (RAM) Frecuentes
- Cardiovasculares: Taquicardia y HTA (por efecto simpaticomimético; deseado en shock, no deseado en HTA o CI).
- Neuropsiquiátricas (al despertar): Fenómenos disiperceptivos, alucinaciones vívidas, delirio durante la recuperación (incidencia reducida con benzodiacepinas concomitantes, ej. midazolam 1-2 mg IV).
- Digestivas: Sialorrea y náuseas (el ATROPINA previa puede reducir la sialorrea).
- Aumento de Presión Intraocular: Precaución en glaucoma no controlado.
5. Posología y Administración
- Anestesia/Sedación Profunda Procedimental (IV):
- Inducción: 1-2 mg/kg IV (bolo lento en 60 segundos).
- Mantenimiento: 0.5-1 mg/kg adicionales a demanda (generalmente 1/2 de la dosis de inducción).
- Vía Intramuscular (sin acceso venoso):
- 4-6 mg/kg IM en pacientes no cooperadores o pediátricos.
- Analgesia Sub-disociativa (dolor agudo urgencias, sin pérdida de consciencia):
- 0.1-0.5 mg/kg IV lento (en 10-15 minutos).
- Status Asmático Refractario (infusión UCI):
- Inducción de 1-2 mg/kg IV + perfusión de 0.5-3 mg/kg/hora.
- Premedicación contra Fenómenos Psicóticos Emergentes: Midazolam 1-2 mg IV antes de la inducción.