Síndrome de Distrés Respiratorio Agudo (SDRA)

Fuente: Manual 12 de Octubre, Cap. 22.

El SDRA es una lesión pulmonar aguda, difusa e inflamatoria, caracterizada por edema pulmonar no cardiogénico y colapso alveolar (Shunt masivo).

📑 1. Criterios Diagnósticos de Berlín (2012 / Kigali 2016)

Para diagnosticar un SDRA deben cumplirse 4 criterios simultáneos:

1. Criterio Temporal: Aparición aguda (o empeoramiento de base) en los últimos 7 días tras un insulto clínico conocido.
2. Origen (Mecánico): El edema no debe explicarse por fracaso cardíaco puro o sobrecarga hídrica. Si no hay factor de riesgo evidente para SDRA, es obligatorio un Ecocardiograma transtorácico (ETT) para excluir edema hidrostático (cardiogénico).
3. Radiografía / Imagen: Infiltrados alveolares difusos bilaterales en Rx o TC de tórax, no explicados completamente por derrames, atelectasias lobares o nódulos.
4. Criterio de Oxigenación (Gravedad): (Medido con PEEP o CPAP ≥ 5 cm H2O)
   • SDRA Leve: PaO2/FiO2 (PAFI) de 201 - 300 mmHg.
   • SDRA Moderado: PaO2/FiO2 de 101 - 200 mmHg.
   • SDRA Grave: PaO2/FiO2 ≤ 100 mmHg.

🩸 2. Fisiopatología

La inflamación masiva destruye la barrera alvéolo-capilar, generando:

1. Edema rico en proteínas en la luz alveolar.
2. Destrucción de neumocitos y pérdida de surfactante.
3. Consiguiente Colapso Alveolar masivo que provoca intenso Efecto Shunt. (La sangre pasa por el pulmón y no se oxigena, por lo que no responde a oxígeno a alto flujo).
4. Reducción de la distensibilidad (compliance) pulmonar (“Pulmón rígido” o Baby Lung).

🦠 3. Etiología Principal

• Lesión Pulmonar Directa: Neumonía infecciosa (causa muy frecuente), Neumonitis por aspiración, contusión pulmonar, inhalación de gases tóxicos, casi ahogamiento.
• Lesión Pulmonar Indirecta: Sepsis (Causa más frecuente global), Shock, politraumatismo, pancreatitis aguda grave, grandes quemados, politransfusión (TRALI).

💊 4. Tratamiento y Soporte Vital

La mayoría de los pacientes requerirán ingreso en UCI, intubación orotraqueal y Ventilación Mecánica Invasiva (VMI).

Soporte General

• Fluidoterapia Restrictiva: Clave (el aumento de presión hidrostática empeora el edema).
• Sedación y Analgesia profunda: Para acoplarse y tolerar la VMI.
• Bloqueo Neuromuscular: Considerado en fases precoces muy graves.

Ventilación Protectora (Protocolo ARDSNet)

• Volumen Corriente Bajo (Tidal Volume): 5-7 ml/kg de peso predicho/teórico. Previene el volutrauma y sobredistensión pulmonar.
• PEEP Alta: Para reclutar los alvéolos colapsados (Atelectrauma). Comenzar con PEEP altas según tablas FI02/PEEP.
• Presión Plateau (Meseta): Mantener siempre < 30 cmH2O para prevenir barotrauma.
• Driving Pressure (Presión de Conducción): (Plateau - PEEP) intentar que se mantenga < 15 cmH2O.
• Hipercapnia Permisiva: Al bajar el volumen, el CO2 sube. Se tolera hipercapnia mientras el pH se mantenga ≥ 7.15-7.20.

Medidas de Rescate (Mortalidad elevada o PaO2/FiO2 bajo a pesar de PEEP)

1. Decúbito Prono: Maniobra fundamental. Mejora la correlación V/Q al liberar las zonas dorsales (que tienen más flujo sanguíneo basal pero están aplastadas por el corazón/diafragma en supino). Se indican ciclos de al menos 16 horas boca abajo.
2. Corticoides: Muy controvertidos, considerables si no hay mejoría en los primeros 14 días.
3. ECMO (Oxigenación por Membrana Extracorpórea): Para centros especializados si falla absolutamente el soporte convencional y persistencia de SDRA grave (PaO2/FiO2 < 80-100).