Asma - Crisis Asmática

Asma: Crisis Asmática (Urgencias y Planta)

Basado en: Guía GEMA 5.5 (2025)

La crisis asmática abarca desde un leve episodio de pitos hasta el status asthmaticus con parada respiratoria inminente. El objetivo en Urgencias es una rápida reversión del broncoespasmo e identificar pacientes de alto riesgo de muerte.

🚨 1. Evaluación Inicial (Clasificación de Gravedad)

Valorar FR, FC, Trabajo Respiratorio, SatO2 al aire ambiente y Nivel de conciencia. El FEV1 o PEF es el gold-standard en pacientes colaboradores.

1. Leve:
   • Disnea con actividad, habla en párrafos. FR normal, SatO2 >95%.
   • FEV1 o PEF > 70% del teórico.
2. Moderada:
   • Disnea en reposo, habla en frases. FR > 20-30 rpm. SatO2 90-95%.
   • Uso de musculatura accesoria leve.
   • FEV1 o PEF 50 - 70% del teórico.
3. Grave:
   • Disnea extrema, habla en palabras sueltas. FR > 30 rpm, FC > 120 lpm. SatO2 < 90%.
   • Tiraje intercostal, respiración ruidosa. Pulso paradójico a menudo presente.
   • FEV1 o PEF < 50% del teórico o no puede realizarlo.
4. Parada/Riesgo Vital Inminente (Near Fatal):
   • Somnolencia, confusión, bradicardia, respiración agónica (gasping).
   • Ausencia de sibilancias (“tórax silente”). SaO₂ < 90 %. Gasometría: PaCO₂ > 45 mmHg (hipercapnia = agotamiento respiratorio; signo ominoso). PaO₂ < 60 mmHg.
   • Proceder al soporte vital avanzado inmediato y prepararse para IOT con Ketamina (broncodilatadora y sedante).

🚑 2. Tratamiento Urgente (Algoritmo Escalonado)

🔵 Crisis Leve-Moderada

1. Oxígeno: Titular para SatO2 de 93-95% (en embarazadas y cardiópatas: 95%).
2. SABA (Salbutamol): Vía inhalatoria o cámara espaciadora. 4-10 pulsaciones cada 20 min durante la primera hora. (La nebulización no es superior a la cámara con pulsaciones múltiples pero sí facilita su administración a pacientes deprimidos).
3. Corticoides Sistémicos (Glucocorticoides): Fundamentales para frenar la base inflamatoria temprana.
   • Prednisona / Prednisolona oral: 40-50 mg (dosis única precoz, en los primeros 60 mins). Se prolongará de 5-7 días sin necesidad de pauta descendente al alta.

🔴 Crisis Grave / Riesgo Vital

1. Oxígeno: Alto flujo. (Las gafas de alto flujo - GNAF pueden ser valiosas).
2. Doble Broncodilatación: SABA + SAMA. (Salbutamol 2,5 - 5 mg + Bromuro de Ipratropio 0,5 mg en nebulización continuada).
3. Corticoides Sistémicos IV: Si hay intolerancia oral, Shock o extrema gravedad. Hidrocortisona o Metilprednisolona.
4. Magnesio Sulfato IV: Dosis única de 2 g IV en 20 minutos en crisis grave que no responde al tratamiento inicial. Tiene potente efecto relajante del músculo liso bronquial.
5. Terapias Avanzadas en UCI / Boxes:
   • VMNI, Heliox, intubación (evitándola si es posible pues asocia alto riesgo de barotrauma).
   • Los biológicos (omalizumab, mepolizumab, etc.) son tratamiento de mantenimiento crónico (escalones 5–6), no de la crisis aguda. No están indicados en el manejo de la exacerbación.

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🏥 3. Criterios de Ingreso vs Alta Domiciliaria

🔄 Reevaluación tras la Primera Hora en Urgencias

• 🟢 Buena Respuesta: (SatO2 > 94% ambiente, PEF > 70%, desaparición tiraje/sibilancias).

  • Actitud: ALTA.
  • Pautar SABA a demanda + Continuar el Corticoide Oral (prednisona 5–7 días) + Revisión en ≤ 5 días con médico de Atención Primaria + derivación al especialista en < 1 mes. Optimizar el corticoide inhalado basal (subir de escalón temporalmente).

• 🟡 Respuesta Parcial o Incompleta: (PEF entre 50-70%, persistencia de síntomas tras 1-3 horas).

  • Actitud: Valoración individual. Puede ingresar en sala de Observación para seguir nebulizando cada 1-4 horas.
  • Si no mejora significativamente pasadas 6 horas o decae, considerar hospitalización en Planta.

• 🔴 Mala Respuesta: (Síntomas graves presentes, PEF < 50%, no mejoran tras máximos esfuerzos O factores de riesgo vital presentes: historia previa de UCI/Intubación por asma, problemas psicosociales).

  • Actitud: INGRESO en PLANTA o UCI.
  • Criterios de UCI (GEMA 5.5): parada respiratoria inminente, PaCO₂ > 45 mmHg (agotamiento), SaO₂ < 90 % refractaria al tratamiento.

📝 Criterios de Alta Hospitalaria Segura (Desde Planta)

En la planta el paciente seguirá en destete rápido de nebulizaciones/SABA por GNAF/CPAP/oxigenoterapia hacia sus pautas definitivas inhaladas. El alta clínica será segura cuando:

1. Requerimiento de broncodilatadores a demanda caiga por debajo de administraciones cada 4 horas.
2. Mantenga SatO2 > 93-94% sin oxígeno suplementario ni grandes esfuerzos.
3. El PEF o FEV1 sea > 70 % del predicho, con escasa variabilidad diurna (< 20 %).
4. Capaz de caminar, comer, dormir.
5. Cierre correcto del esquema ICS + LABA crónico elevado al alta terapéutica y plan de acción por escrito del destete rápido del corticoide oral de la crisis.