Asma: Tratamiento de Mantenimiento Escalonado
Basado en: Guía GEMA 5.5 (2025) — Capítulo 3
💊 Principios Generales
- Objetivo: máximo control con la mínima medicación posible
- Subir escalón si mal control o exacerbación; bajar si bien controlado ≥ 3 meses
- Antes de subir escalón: verificar adherencia, técnica inhalatoria y comorbilidades
- Siempre acompañar de medidas no farmacológicas (evitación de desencadenantes)
🪜 Los 6 Escalones Terapéuticos (Fig. 3.2 GEMA 5.5)
Escalón 1 — Asma intermitente
Rescate a demanda (sin mantenimiento fijo):
- Preferido: Budesónida/formoterol a demanda (estrategia MART)
- Alternativa: SABA (Salbutamol) a demanda + GCI cada vez que usa el SABA
SABA en monoterapia está desaconsejado
Todo paciente asmático debe recibir GCI para controlar la inflamación, incluso en asma intermitente. El uso de SABA solo (sin GCI) aumenta el riesgo de crisis graves.
Escalón 2 — Asma leve persistente
Mantenimiento:
- 1ª opción: GCI dosis bajas diarias
- Alternativa: Montelukast (ARLT), especialmente en rinitis asociada o cuando no tolera GCI
Rescate: SABA a demanda / ICS-formoterol MART
Escalón 3 — Asma moderada
Mantenimiento:
- 1ª opción: GCI dosis bajas + LABA
- Alternativa: GCI dosis medias en monoterapia, o GCI bajas + ARLT
Estrategia MART (Mantenimiento y Rescate con la misma Terapia):
- Budesónida/formoterol o Beclometasona/formoterol
- Mismo inhalador para mantenimiento Y rescate
- Máximo rescate: 8–12 pulsaciones/día en adultos
Escalón 4 — Asma grave
Mantenimiento:
- GCI dosis medias + LABA (combinación fija)
- Añadir ARLT (Montelukast) si no controlado
- Considerar añadir LAMA (Tiotropio)
Escalón 5 — Asma muy grave
Mantenimiento:
- GCI dosis altas + LABA
- Añadir LAMA (Tiotropio 5 µg/día) — aprobado ≥ 6 años
- Considerar Azitromicina 500 mg × 3 veces/semana (asma no T2)
- Fenotipificar para inicio de biológico (ver Asma Grave No Controlada)
Escalón 6 — AGNC (Asma Grave No Controlada)
Tratamiento biológico según fenotipo (Tabla 7.5 GEMA):
| Biológico | Diana | Indicación principal |
|---|---|---|
| Omalizumab | Anti-IgE | Asma T2 alérgica, IgE 30-1.500 UI, ≥ 6 años |
| Mepolizumab | Anti-IL-5 | Asma eosinofílica, eos ≥ 300/µL, ≥ 6 años |
| Reslizumab | Anti-IL-5 | Asma eosinofílica, eos ≥ 400/µL, ≥ 18 años, IV |
| Benralizumab | Anti-IL-5Rα | Asma eosinofílica, eos ≥ 300/µL, ≥ 18 años |
| Dupilumab | Anti-IL-4Rα | T2 con eos ≥ 150/µL o FENO ≥ 25 ppb, ≥ 6 años |
| Tezepelumab | Anti-TSLP | AGNC (T2 y no T2), ≥ 12 años |
Termoplastia bronquial: alternativa broncoscópica para asma no T2 o fracaso de biológicos.
📏 Dosis de GCI (Tabla 3.3 GEMA) — Adultos
| GCI | Dosis baja | Dosis media | Dosis alta |
|---|---|---|---|
| Budesónida | 200–400 µg/día | 401–800 µg/día | > 800 µg/día |
| Fluticasona propionato | 100–250 µg/día | 251–500 µg/día | > 500 µg/día |
| Beclometasona | 200–500 µg/día | 501–1.000 µg/día | > 1.000 µg/día |
| Ciclesonida | 80–160 µg/día | 161–320 µg/día | > 320 µg/día |
💉 Inmunoterapia con Alérgenos
Indicada en asma alérgica (escalones 1–4) cuando:
- Sensibilización demostrada a aeroalérgeno perenne o estacional
- Buena correlación clínica (síntomas al exponerse)
- Paciente adecuadamente seleccionado
| Vía | Indicaciones | Duración |
|---|---|---|
| Subcutánea (SCIT) | Ácaros, pólenes, epitelios, alternaria | 3–5 años |
| Sublingual liofilizada (SLIT) | Ácaros (D. pteronyssinus) | 3–5 años |
Beneficios adicionales
La inmunoterapia previene nuevas sensibilizaciones y puede reducir el riesgo de progresión a asma en pacientes con rinitis alérgica.
📝 Plan de Acción por Escrito
Elemento esencial de la educación del paciente (Tabla 3.6 GEMA):
- Zona verde (bien): seguir tratamiento habitual
- Zona amarilla (empeoramiento): aumentar SABA, considerar GCO si necesario
- Zona roja (crisis grave): usar SABA máximo, ir a urgencias, GCO oral