Rinitis Alérgica y Rinosinusitis Asociadas al Asma
Basado en: Guía GEMA 5.5 (2025) — Capítulo 6
📖 Definición y Epidemiología
Rinitis: Inflamación de la mucosa nasal con ≥ 2 síntomas durante ≥ 2 días consecutivos y > 1 hora al día:
- Rinorrea anterior o posterior
- Estornudos
- Taponamiento / congestión nasal
- Prurito / picor nasal
Epidemiología:
- Rinitis alérgica (RA): 22–41 % de la población europea; 12,6 % en niños 0–18 años en España
- Prevalencia de rinoconjuntivitis alérgica en España: 17,6 % adolescentes, 8,5 % escolares (estudio GAN)
- Rinitis en pacientes con asma: 71–89 % (estudio RINAIR España)
Rinitis agrava el asma
La RA empeora el control del asma, aumenta los síntomas, el uso de medicación de rescate y el consumo de recursos sanitarios. Tratar la rinitis mejora el control del asma.
🔍 Clasificación de la Rinitis Alérgica (Tabla 6.2 GEMA)
Según duración (ARIA)
| Tipo | Criterio |
|---|---|
| Intermitente | Síntomas ≤ 4 días/semana O ≤ 4 semanas consecutivas |
| Persistente | Síntomas > 4 días/semana Y > 4 semanas consecutivas |
Según gravedad
| Leve | Moderada | Grave |
|---|---|---|
| Ninguno de los ítems afectado | 1–3 ítems afectados | Los 4 ítems afectados |
Ítems: alteración del sueño, actividades cotidianas/ocio/deporte, tareas escolares/laborales, síntomas molestos.
Fenotipos de rinitis (Tabla 6.1 GEMA)
Infecciosa: Vírica, bacteriana No infecciosa alérgica/alérgica local: Intermitente/persistente, estacional/perenne, ocupacional No alérgica: Ocupacional, medicamentosa, hormonal, vasomotora, idiopática, EREA
🔗 Relación Rinitis y Asma
La RA y rinitis no alérgica son factores de riesgo para desarrollar asma (Tabla 6.3 GEMA). Factores de riesgo adicionales: número de sensibilizaciones, intensidad de sensibilización, gravedad y duración de la rinitis, enfermedades alérgicas asociadas.
"Una vía aérea, una enfermedad"
La inflamación eosinofílica de la mucosa nasal y bronquial forma parte del mismo proceso sistémico. La inflamación nasal puede exacerbarse por el asma y viceversa.
💊 Tratamiento de la Rinitis Alérgica (Fig. 6.2 GEMA)
Farmacología
| Fármaco | Indicación | Grado |
|---|---|---|
| Antihistamínicos H1 2ª generación orales (bilastina, cetirizina, loratadina, fexofenadina, levocetirizina) | RA leve o moderada; todos los síntomas excepto congestión | A |
| Antihistamínicos H1 tópicos nasales (azelastina, olopatadina) | Inicio rápido; útiles en síntomas oculares | A |
| Glucocorticoides intranasales (GCIN) (budesónida, ciclesonida, fluticasona, mometasona, triamcinolona) | 1ª línea en RA moderada-grave; superiores a antihistamínicos orales para congestión | A |
| Combinación GCIN + antihistamínico intranasal (fluticasona + azelastina; mometasona + olopatadina) | RA persistente moderada-grave; efecto más rápido y eficaz que monoterapia | A |
| Montelukast (ARLT) | Alternativa; útil si asma asociada; no primera línea | A |
| Cromonas intranasales | Eficaces con pocos efectos adversos, menos eficaces que GCIN | A |
| Descongestionantes nasales | Solo uso ocasional (< 5 días) → riesgo rinitis medicamentosa | B |
| Omalizumab | Casos graves no controlados; no indicación aprobada para RA sola | A |
Algoritmo de tratamiento (Fig. 6.2)
RA intermitente leve: antihistamínico oral o intranasal ± descongestionante ± ARLT RA intermitente moderada-grave: antihistamínico oral/intranasal ± GCIN RA persistente leve: como intermitente; revisar 2–4 semanas RA persistente moderada-grave:
- Combinación antihistamínico + GCIN intranasal (1ª opción)
- O solo GCIN + antihistamínico oral
- Si no mejora a las 2–4 semanas: aumentar GCIN, añadir descongestionante o ipratropio, GC oral (tanda corta)
- Si falla → derivar al especialista
Inmunoterapia específica (IT)
- Indicada en RA alérgica bien documentada en pacientes adecuadamente seleccionados
- Eficaz para pólenes y ácaros, tanto en adultos como niños
- Vías: subcutánea (SCIT) y sublingual (SLIT liofilizado para ácaros)
- Modifica la historia natural → reduce sensibilizaciones nuevas y previene asma en pacientes con rinitis
🫧 Rinosinusitis Crónica con Poliposis Nasal (RSCcPN)
Definición
Inflamación nasosinusal con ≥ 2 síntomas (obstrucción nasal o rinorrea + dolor facial o anosmia) durante > 12 semanas, CON pólipos nasales bilaterales en endoscopia.
- Prevalencia: 10,7 % en Europa
- Riesgo de asma: 3,5 veces mayor que en la población general
- EREA (Enfermedad Respiratoria Exacerbada por Aspirina): asma + RSCcPN + intolerancia a AINEs → mayor gravedad
Tratamiento de la RSCcPN (Fig. 6.3 — Escalones POLINA)
| Escalón | Gravedad (EVA) | Tratamiento base | Otras opciones |
|---|---|---|---|
| 1 | Leve (0–5 cm) | GCIN + lavados nasales | — |
| 2 | Moderada (5–7 cm) | GCIN + lavados + tanda corta GCO | Cirugía endoscópica si no controlada (3–6 meses) |
| 3 | Moderada no controlada | GCIN + GCO + cirugía endoscópica nasosinusal (CENS) | — |
| 4 | Grave (> 7 cm) no controlada tras CENS | GCIN + Biológicos | Cirugía de revisión |
Criterios POLINA para biológicos en RSCcPN (Tabla 6.4 GEMA)
Requisito base: RSCcPN bilateral grave + al menos 1 CENS previa + al menos 1 criterio adicional:
| Criterio adicional | Umbral |
|---|---|
| Inflamación T2 | Eos en sangre ≥ 300/µL, eos tisulares ≥ 10/campo, o IgE total ≥ 100 UI/mL |
| Pérdida del olfato | EVA > 7 cm o hiposmia grave/anosmia |
| Necesidad de GCO | ≥ 2 ciclos en el último año |
| Asma y/o EREA concomitante | GCI de forma continuada |
Biológicos aprobados en UE para RSCcPN: Dupilumab, mepolizumab, omalizumab
✅ Recomendaciones Clave (GEMA 5.5 Cap. 6)
- R1: En pacientes con asma investigar rinitis y RSCcPN, y viceversa (tratamiento integral)
- R1: Para RA moderada-grave: antihistamínicos orales 2ª generación y/o GCIN, o combinación
- R1: En RA con alergia bien documentada: inmunoterapia específica
- R1: En RSCcPN: GCIN de forma continuada; GCO en ciclos cortos en exacerbaciones graves
- R1: Si RSCcPN no controlada pese a tratamiento médico máximo: valorar cirugía + GCIN posquirúrgico