Rinitis Alérgica y Rinosinusitis Asociadas al Asma
Basado en: GEMA 5.5 (2025) Cap. 6 · UpToDate (Ellis/Corren, deShazo — Feb-Mar 2026) · ICAR-AR 2023 · ARIA-EAACI 2024-2025 Parts I-II (Allergy 2026)
📖 Definición y Epidemiología
Rinitis: Inflamación de la mucosa nasal con ≥ 2 síntomas durante ≥ 2 días consecutivos y > 1 hora al día:
- Rinorrea anterior o posterior
- Estornudos
- Taponamiento / congestión nasal
- Prurito / picor nasal
Epidemiología:
- Rinitis alérgica (RA): 22–41 % de la población europea; 12,6 % en niños 0–18 años en España
- Prevalencia de rinoconjuntivitis alérgica en España: 17,6 % adolescentes, 8,5 % escolares (estudio GAN)
- Rinitis en pacientes con asma: 71–89 % (estudio RINAIR España)
Rinitis agrava el asma
La RA empeora el control del asma, aumenta los síntomas, el uso de medicación de rescate y el consumo de recursos sanitarios. Tratar la rinitis mejora el control del asma.
”Una vía aérea, una enfermedad” y componente conjuntival
- ~80% de los asmáticos tienen rinitis; hasta 40% de los pacientes con rinitis desarrollan asma → preguntar SIEMPRE por asma (“¿nota pitos o le cuesta respirar?”).
- Hasta 60% asocian conjuntivitis alérgica concomitante → la entidad más frecuente en consulta es rinoconjuntivitis, no rinitis aislada.
- Impacto sociosanitario: ~2,5% de todas las consultas médicas. Altera sueño (consecuencia más infravalorada), rendimiento escolar/laboral y calidad de vida. Prevalencia en aumento por cambio climático (temporadas polínicas más largas y recuentos más altos).
🔍 Clasificación de la Rinitis Alérgica (Tabla 6.2 GEMA)
Según duración (ARIA)
| Tipo | Criterio |
|---|---|
| Intermitente | Síntomas ≤ 4 días/semana O ≤ 4 semanas consecutivas |
| Persistente | Síntomas > 4 días/semana Y > 4 semanas consecutivas |
Según gravedad
| Leve | Moderada | Grave |
|---|---|---|
| Ninguno de los ítems afectado | 1–3 ítems afectados | Los 4 ítems afectados |
Ítems: alteración del sueño, actividades cotidianas/ocio/deporte, tareas escolares/laborales, síntomas molestos.
Fenotipos de rinitis (Tabla 6.1 GEMA)
Infecciosa: Vírica, bacteriana No infecciosa alérgica/alérgica local: Intermitente/persistente, estacional/perenne, ocupacional No alérgica: Ocupacional, medicamentosa, hormonal, vasomotora, idiopática, EREA
🩺 Clínica y exploración
Síntomas
| Nasales | Oculares | Otros |
|---|---|---|
| Rinorrea acuosa bilateral | Prurito ocular (el más específico) | Goteo postnasal |
| Estornudos en salvas | Lagrimeo | Prurito palatino / ótico |
| Prurito nasal | Hiperemia conjuntival | Tos, irritabilidad |
| Obstrucción nasal | Edema palpebral | Fatiga, alteración del sueño |
Si NO hay prurito (nasal, ocular o palatino) → replantéate la etiología alérgica.
Exploración
- Mucosa nasal pálido-azulada con edema de cornetes
- Ojeras alérgicas (“allergic shiners”)
- Saludo alérgico (frotarse la nariz hacia arriba con la palma)
- Líneas de Dennie-Morgan (pliegues subpalpebrales)
- Empedrado faríngeo posterior (“cobblestoning”)
Datos de alarma — NO es "solo alergia"
- Rinorrea unilateral / purulenta → sinusitis bacteriana, cuerpo extraño (niños)
- Epistaxis persistente → granulomatosis con poliangeítis, neoplasia nasosinusal
- Obstrucción unilateral fija → poliposis nasal (descartar tumor)
- Anosmia progresiva → poliposis nasosinusal bilateral
🌳 Calendario polínico de Madrid (Red PALINOCAM)
| Mes | Ene | Feb | Mar | Abr | May | Jun |
|---|---|---|---|---|---|---|
| Cupresáceas (ciprés) | ██ | ██ | ██ | · | · | · |
| Plátano de paseo | · | · | ██ | ██ | · | · |
| Gramíneas | · | · | · | ██ | ██ | ██ |
| Olivo | · | · | · | · | ██ | ██ |
| Plantago | · | · | · | ██ | ██ | ██ |
- Gramíneas (abr–jul) = primera causa de polinosis en el centro peninsular.
- Recurso para el paciente: polenes.com y comunidad.madrid/servicios/salud/polen — niveles en tiempo real para extremar precauciones.
🔗 Relación Rinitis y Asma
La RA y rinitis no alérgica son factores de riesgo para desarrollar asma (Tabla 6.3 GEMA). Factores de riesgo adicionales: número de sensibilizaciones, intensidad de sensibilización, gravedad y duración de la rinitis, enfermedades alérgicas asociadas.
"Una vía aérea, una enfermedad"
La inflamación eosinofílica de la mucosa nasal y bronquial forma parte del mismo proceso sistémico. La inflamación nasal puede exacerbarse por el asma y viceversa.
💊 Tratamiento de la Rinitis Alérgica (Fig. 6.2 GEMA)
Farmacología
| Fármaco | Indicación | Grado |
|---|---|---|
| Antihistamínicos H1 2ª generación orales (bilastina, cetirizina, loratadina, fexofenadina, levocetirizina) | RA leve o moderada; todos los síntomas excepto congestión | A |
| Antihistamínicos H1 tópicos nasales (azelastina, olopatadina) | Inicio rápido; útiles en síntomas oculares | A |
| Glucocorticoides intranasales (GCIN) (budesónida, ciclesonida, fluticasona, mometasona, triamcinolona) | 1ª línea en RA moderada-grave; superiores a antihistamínicos orales para congestión | A |
| Combinación GCIN + antihistamínico intranasal (fluticasona + azelastina; mometasona + olopatadina) | RA persistente moderada-grave; efecto más rápido y eficaz que monoterapia | A |
| Montelukast (ARLT) | Alternativa; útil si asma asociada; no primera línea | A |
| Cromonas intranasales | Eficaces con pocos efectos adversos, menos eficaces que GCIN | A |
| Descongestionantes nasales | Solo uso ocasional (< 5 días) → riesgo rinitis medicamentosa | B |
| Omalizumab | Casos graves no controlados; no indicación aprobada para RA sola | A |
Algoritmo de tratamiento (Fig. 6.2)
RA intermitente leve: antihistamínico oral o intranasal ± descongestionante ± ARLT RA intermitente moderada-grave: antihistamínico oral/intranasal ± GCIN RA persistente leve: como intermitente; revisar 2–4 semanas RA persistente moderada-grave:
- Combinación antihistamínico + GCIN intranasal (1ª opción)
- O solo GCIN + antihistamínico oral
- Si no mejora a las 2–4 semanas: aumentar GCIN, añadir descongestionante o ipratropio, GC oral (tanda corta)
- Si falla → derivar al especialista
Novedades ARIA-EAACI 2024-2025 (respecto a GEMA 5.5)
- GCIN > AH oral: pasa de recomendación condicional a recomendación fuerte.
- Moderada-grave (SAR): se sugiere GCIN + AH intranasal sobre GCIN solo (condicional, certeza moderada). Combinaciones fijas: azelastina + fluticasona 1 pulv/fosa/12h (onset 15–30 min) o olopatadina + mometasona 2 pulv/fosa/12h.
- Fluticasona furoato preferido como GCIN por metaanálisis en red (certeza baja) — mometasona sigue siendo igualmente válida y más coste-efectiva en AP.
- En contra del colirio antihistamínico como tratamiento de base en SAR; usar solo a demanda para alivio rápido del componente conjuntival.
- Montelukast: solo si asma concomitante. ⚠️ Alerta máxima FDA por efectos neuropsiquiátricos.
💉 Técnica del spray nasal (clave para que funcione el GCIN)
- Cabeza recta o mentón ligeramente bajado (NO inclinar hacia atrás).
- Dirigir la boquilla LEJOS del tabique (hacia la pared lateral / oreja del mismo lado).
- Inspiración suave — si sabe amargo en la garganta, se ha inspirado demasiado fuerte.
- Truco: ocluir la fosa contraria con un dedo para mejorar la distribución.
- Hacer lavado nasal con SSF (>200 mL/lado) 10–15 min antes del spray.
- Estacional: iniciar ≥1 semana antes de la temporada y mantener todo el periodo.
- Exposición puntual (visitar a alguien con gato, etc.): iniciar 2 días antes y mantener 2 días después.
💊 Posologías de bolsillo (AP)
A) Leve / intermitente
| Fármaco | Posología |
|---|---|
| Mometasona furoato spray 50 mcg (alt: fluticasona furoato 27,5 mcg o propionato 50 mcg) | 2 pulv/fosa/24h (mañana) |
| Suero salino fisiológico nasal | Lavados 10–15 min antes del spray |
| ± Olopatadina colirio 0,1% | 1 gota/ojo/12h a demanda si síntomas oculares |
Si rechaza spray (alternativa, no preferida): bilastina 20 mg/24h en ayunas con agua (no zumo) · cetirizina 10 mg/24h · loratadina 10 mg/24h. Los AH orales NO alivian la congestión.
B) Moderada-grave / persistente
| Fármaco | Posología |
|---|---|
| Mometasona furoato spray 50 mcg (alt: fluticasona furoato 27,5 mcg o propionato 50 mcg) | 2 pulv/fosa/24h |
| Suero salino nasal | 10–15 min antes del spray |
| ± Bilastina 20 mg | 1 comp/24h en ayunas con agua (si componente ocular) |
| ± Olopatadina colirio 0,1% | 1 gota/ojo/12h a demanda |
Revisión a 2–4 semanas. Si mal control → escalar a combinación fija intranasal:
- Azelastina + fluticasona 1 pulv/fosa/12h (preferida)
- Alt: olopatadina + mometasona 2 pulv/fosa/12h
Mal control tras 1–2 meses con GCIN + otro agente → derivar a Alergología (valorar inmunoterapia, sinusitis/asma asociadas).
Inmunoterapia específica (IT)
- Indicada en RA alérgica bien documentada en pacientes adecuadamente seleccionados
- Eficaz para pólenes y ácaros, tanto en adultos como niños
- Vías: subcutánea (SCIT) y sublingual (SLIT liofilizado para ácaros)
- Modifica la historia natural → reduce sensibilizaciones nuevas y previene asma en pacientes con rinitis
🚨 Manejo en Urgencias — exacerbación grave
Criterios de exacerbación grave
- Obstrucción nasal que impide la penetración del spray
- Síntomas que impiden dormir o trabajar
- Mal control con tratamiento previo
Pauta en urgencias
| Fármaco | Posología |
|---|---|
| Prednisona 30 mg | 1 comp/24h × 5 días (sin descenso, no de rutina) |
| ± Oximetazolina 0,05% spray | 1 pulv/fosa/12h × 3–5 días MÁX (puente para que entre el GCIN) |
| Mometasona furoato spray 50 mcg (o fluticasona furoato/propionato) | 2 pulv/fosa/24h — iniciar desde URG y MANTENER |
| Bilastina 20 mg | 1 comp/24h en ayunas |
| Suero salino nasal | Lavados 2–3 veces/día |
| ± Olopatadina colirio 0,1% | 1 gota/ojo/12h si componente ocular |
Rinitis medicamentosa
Los descongestivos tópicos (oximetazolina, xilometazolina) producen rinitis medicamentosa desde 3 días de uso > 1 vez/día. Limitar SIEMPRE a 3–5 días y como puente al GCIN.
Plan al alta
- GCIN + AH oral o intranasal + lavados SSF — receta con duración clara.
- Recomendaciones ambientales: ventanas cerradas, gafas de sol, ducharse al llegar a casa, no tender la ropa fuera.
- Cita en AP en 2–4 semanas para revisar control.
- Preguntar SIEMPRE por asma: “¿nota pitos o le cuesta respirar?”
🤰👶 Poblaciones especiales
Embarazo
- GCIN seguros: fluticasona, budesonida, mometasona. Evitar triamcinolona en 1er trimestre.
- AH orales seguros: cetirizina, loratadina.
- Evitar: pseudoefedrina (1er trimestre), fenilefrina (todo el embarazo).
- No farmacológico: lavados con SSF, cromoglicato nasal (seguro).
Niños
- ≥ 2 años: mometasona o fluticasona furoato (GCIN aprobados).
- < 2 años: AH oral pediátrico y derivar a ORL/Pediatría — los GCIN no están indicados a esa edad.
🫧 Rinosinusitis Crónica con Poliposis Nasal (RSCcPN)
Definición
Inflamación nasosinusal con ≥ 2 síntomas (obstrucción nasal o rinorrea + dolor facial o anosmia) durante > 12 semanas, CON pólipos nasales bilaterales en endoscopia.
- Prevalencia: 10,7 % en Europa
- Riesgo de asma: 3,5 veces mayor que en la población general
- EREA (Enfermedad Respiratoria Exacerbada por Aspirina): asma + RSCcPN + intolerancia a AINEs → mayor gravedad
Tratamiento de la RSCcPN (Fig. 6.3 — Escalones POLINA)
| Escalón | Gravedad (EVA) | Tratamiento base | Otras opciones |
|---|---|---|---|
| 1 | Leve (0–5 cm) | GCIN + lavados nasales | — |
| 2 | Moderada (5–7 cm) | GCIN + lavados + tanda corta GCO | Cirugía endoscópica si no controlada (3–6 meses) |
| 3 | Moderada no controlada | GCIN + GCO + cirugía endoscópica nasosinusal (CENS) | — |
| 4 | Grave (> 7 cm) no controlada tras CENS | GCIN + Biológicos | Cirugía de revisión |
Criterios POLINA para biológicos en RSCcPN (Tabla 6.4 GEMA)
Requisito base: RSCcPN bilateral grave + al menos 1 CENS previa + al menos 1 criterio adicional:
| Criterio adicional | Umbral |
|---|---|
| Inflamación T2 | Eos en sangre ≥ 300/µL, eos tisulares ≥ 10/campo, o IgE total ≥ 100 UI/mL |
| Pérdida del olfato | EVA > 7 cm o hiposmia grave/anosmia |
| Necesidad de GCO | ≥ 2 ciclos en el último año |
| Asma y/o EREA concomitante | GCI de forma continuada |
Biológicos aprobados en UE para RSCcPN: Dupilumab, mepolizumab, omalizumab
✅ Recomendaciones Clave (GEMA 5.5 Cap. 6)
- R1: En pacientes con asma investigar rinitis y RSCcPN, y viceversa (tratamiento integral)
- R1: Para RA moderada-grave: antihistamínicos orales 2ª generación y/o GCIN, o combinación
- R1: En RA con alergia bien documentada: inmunoterapia específica
- R1: En RSCcPN: GCIN de forma continuada; GCO en ciclos cortos en exacerbaciones graves
- R1: Si RSCcPN no controlada pese a tratamiento médico máximo: valorar cirugía + GCIN posquirúrgico
⚠️ Errores frecuentes
| Error | Consecuencia |
|---|---|
| Pautar solo AH oral cuando estaba indicado GCIN | Infratratamiento (GCIN es 1ª línea desde leve) |
| Descongestivos tópicos sin límite | Rinitis medicamentosa (desde 3 días si > 1/día) |
| AH de 1ª generación (dexclorfeniramina, hidroxizina) | Sedación, accidentes — usar siempre 2ª gen |
| Montelukast sin asma asociada | ⚠️ Alerta máxima FDA por efectos neuropsiquiátricos |
| No preguntar por asma | Hasta 40% de las rinitis evolucionan a asma |
| Colirio AH como tratamiento de base en SAR | ARIA 2024-2025 desaconseja; usar solo a demanda |
| Dar el alta de Urgencias sin plan de fondo | Recae en 48-72h y vuelve a Urgencias |
✨ Llévate esto a casa
- GCIN (o GCIN + AH intranasal) = primera línea para casi todo (Grade 1A/2B).
- Si falla GCIN → añadir AH intranasal, NO otro AH oral.
- En Urgencias: prednisona corta + GCIN desde el alta + cita en AP.
- Siempre preguntar por asma.
📚 Fuentes
- Ellis AK, Corren J. Pharmacotherapy of allergic rhinitis. UpToDate, Mar 2026.
- Ellis AK, Corren J. Allergic rhinitis: clinical manifestations, epidemiology, pathogenesis, and diagnosis. UpToDate, Feb 2026.
- deShazo RD, Kemp SF. Patient education: Allergic rhinitis (Beyond the Basics). UpToDate, Feb 2026.
- Wise SK et al. International consensus statement on allergy and rhinology: Allergic rhinitis (ICAR-AR) — 2023. Int Forum Allergy Rhinol. 2023;13:293-859. DOI: 10.1002/alr.23090
- Sousa-Pinto B, Bousquet J et al. ARIA-EAACI Guidelines 2024-2025: Part I — Intranasal Treatments. Allergy. 2026;81(4):954-976. DOI: 10.1111/all.70131
- Vieira RJ, Sousa-Pinto B, Bousquet J et al. ARIA-EAACI Guidelines 2024-2025: Part II — Oral and Ocular Treatments. Allergy. 2026;0:1-24. DOI: 10.1111/all.70305
- Red Palinológica de la Comunidad de Madrid (PALINOCAM): comunidad.madrid/servicios/salud/polen · polenes.com
- GEMA 5.5 (2025) — Capítulo 6.
Material de la sesión propia (Microsesión MFyC HUFJD, 16 abr 2026): ~/Documentos/RESIDENCIA/Sesiones clínicas/Rinoconjuntivitis/ (guion.md, presentacion_2026-04-29.pdf, aria_2024_2025.md, evidencia_uptodate.md).