Asma: Circunstancias Especiales
Basado en: Guía GEMA 5.5 (2025) — Capítulo 8
🫁 8.1 Solapamiento Asma y EPOC (ACO)
Definición (Consenso GesEPOC-GEMA)
El ACO (Asthma-COPD Overlap) es la coexistencia de una limitación crónica al flujo aéreo (LCFA) persistente en un fumador o exfumador (principal factor de riesgo) que presenta características de asma (clínicas, biológicas o funcionales).
Prevalencia: 1,6–4,5 % en población general; 15–25 % en pacientes con enfermedad respiratoria obstructiva.
ACO = peor pronóstico
Los pacientes con ACO presentan más síntomas, peor calidad de vida, mayor riesgo de exacerbaciones, pérdida de función pulmonar más acelerada y mayor consumo de recursos que los pacientes con asma o EPOC puros. Mejor supervivencia que EPOC cuando tratados con GCI.
Confirmación diagnóstica (Fig. 8.1 GEMA)
Requisito base: Fumador o exfumador ≥ 35 años + ≥ 10 paquetes-año + FEV₁/FVC post-BD < 70 %
¿Diagnóstico documentado de asma?
↓ Sí ↓ No
ACO confirmado ¿PBD ≥ 15 % y 400 mL, o eosinofilia ≥ 300/µL?
↓ Sí → ACO
↓ No → EPOC puro
Tratamiento del ACO
| Situación | Recomendación |
|---|---|
| Solo criterios de asma | Tratar según GEMA; evitar monoterapia con LABA |
| Solo criterios de EPOC | Tratar según GesEPOC; evitar monoterapia con GCI |
| ACO confirmado | GCI dosis bajas o moderadas + LABA (según síntomas) |
| Si persisten exacerbaciones | Añadir LAMA |
| Comorbilidades | Tratar siempre |
| Biológicos | Papel de omalizumab o anti-IL-5 no bien definido aún en ACO |
| Otros | Deshabituación tabáquica, rehabilitación respiratoria, oxigenoterapia si procede |
🤰 8.2 Asma y Embarazo
Epidemiología y riesgos
- Prevalencia de asma en embarazadas: 2–13 % (trastorno respiratorio más frecuente en embarazo)
- Hasta 18 % empeoran durante el embarazo; hasta 50 % en asma grave
- Riesgos de asma mal controlada:
- Para el feto: prematuridad, bajo peso, mayor mortalidad perinatal
- Para la madre: preeclampsia, placenta previa, diabetes gestacional
- Exacerbaciones → mayor riesgo de complicaciones obstétricas y perinatales
Principio fundamental
Las ventajas de tratar el asma durante el embarazo superan ampliamente los riesgos de la medicación. El asma mal controlada es más peligrosa que los fármacos.
Fármacos en el embarazo
| Fármaco | Seguridad | Comentario |
|---|---|---|
| GCI (budesónida) | Seguros | 1ª línea; previenen exacerbaciones. La budesónida es el GCI con más datos de seguridad. |
| SABA (salbutamol) | Seguros | No se desaconsejan; posible leve mayor riesgo de fisura palatina (un estudio reciente) |
| LABA | Aceptables | Usar si el asma lo requiere |
| Montelukast | Aceptable | No asociado a anomalías fetales |
| GCO | Teratogénicos en dosis altas; usar solo en exacerbaciones graves o asma grave | Limitar al mínimo imprescindible |
| Omalizumab | Sin mayor riesgo de malformaciones en 250 embarazadas (un estudio). No iniciar durante embarazo (riesgo de anafilaxia). |
En exacerbaciones durante el embarazo
Seguir los mismos algoritmos que en no embarazadas + mantener SaO₂ > 95 % y monitorizar al feto.
Seguimiento durante el embarazo
- Usar cuestionarios validados: ACT versión embarazo (p-ACT) o ACQ
- Controlar con FENO
- Mayor vigilancia en 2º trimestre (pico de exacerbaciones)
- Desencadenantes más frecuentes: infecciones víricas de vías altas, mala adherencia
👷 8.3 Asma Ocupacional (AO)
Definición y Epidemiología
El asma ocupacional (AO) es el asma inducida por exposición laboral a agentes específicos del lugar de trabajo.
- Causa respiratoria ocupacional más frecuente
- Riesgo atribuible a exposición laboral: 10–25 % del asma del adulto
- 1 de cada 6 adultos que debutan con asma tiene etiología ocupacional
Agentes causantes (Tabla 8.1 GEMA)
Alto peso molecular (APM) → mecanismo IgE:
| Clase | Agentes | Trabajos |
|---|---|---|
| Animales | Ácaros, ratas, crustáceos, epitelios | Laboratorio, agricultura, veterinaria |
| Cereales/harinas | Trigo, cebada, avena, maíz | Panadería, pastelería, industria cervecera |
| Látex | Látex | Personal sanitario |
Bajo peso molecular (BPM) → mecanismo no del todo conocido:
| Clase | Agentes | Trabajos |
|---|---|---|
| Diisocianatos | TDI, MDI, HDI | Espumas poliuretano, pintura con pistolas |
| Metales | Níquel, platino, cobalto, cromo | Refinerías, pulidores, curtidores |
| Maderas | Cedro rojo, maderas tropicales | Carpintería, soldadura electrónica |
Irritantes (RADS — Síndrome de Disfunción Reactiva de la Vía Aérea): Cloro, amoniaco, NO₂, SO₂, humos
Tipos de AO
- AO inmunológica: Sensibilización a agente específico → respuesta IgE (APM) o mecanismo no bien definido (BPM)
- AO no inmunológica (RADS): Inducida por irritantes, sin sensibilización; exposición única a alta concentración
Factores de riesgo
- Nivel de exposición (dosis-dependiente)
- Atopía (sobre todo para agentes APM)
- Tabaquismo (actúa potenciando la respuesta IgE)
- Rinitis previa u otras enfermedades alérgicas
Diagnóstico (Fig. 8.2 GEMA — Tabla 8.2)
| Prueba diagnóstica | Utilidad |
|---|---|
| Historia clínica y laboral | Esencial, pero valor predictivo positivo bajo |
| Prick test / IgE específica | Identifica sensibilización al agente (APM) |
| Monitorización PEF laboral vs no laboral | Sensibilidad 81–87 %; especificidad 74–89 % |
| Prueba de metacolina | Alto VPN; asociada a monitorización PEF |
| Esputo inducido | Mayoría eosinofílico (> 3 %); mejora sensibilidad |
| Prueba de Provocación Bronquial Específica (PPBE) | Prueba de referencia; inhalación del agente a dosis crecientes |
La PPBE es el gold standard del diagnóstico de AO
Sensibilidad y especificidad > 90 % cuando se realiza correctamente. Solo disponible en centros especializados.
Tratamiento del AO
Lo más importante: retirada del agente causal
La exposición continuada empeora el pronóstico. Cuanto antes se diagnostica y se retira la exposición, mejor es la evolución funcional.
- Retirada de la exposición al agente causal (idealmente cambio de puesto de trabajo)
- Tratamiento farmacológico según GEMA (escalonado según gravedad)
- En AO inmunológica por APM: valorar inmunoterapia específica
- Seguimiento con espirometría y PEF periódicos
- Notificación a medicina del trabajo y MATEPSS si procede