Tratamiento Farmacológico de la Hipertensión

Fuente: Guía ESC 2024 sobre el manejo de la presión arterial elevada y la hipertensión. Concepto clave: El tratamiento farmacológico es fundamental en la mayoría de los casos de hipertensión; las principales clases de fármacos (IECA/ARA2, antagonistas de calcio, tiazidas, betabloqueantes) son igualmente efectivas para reducir eventos CV; la selección se basa en comorbilidades, DOMH, tolerancia, y preferencia del paciente; combinaciones de fármacos son frecuentemente necesarias para alcanzar objetivos de PA.

🎯 Cuándo Iniciar Tratamiento Farmacológico

PA ≥140/90 mmHg

• Indicación: Siempre iniciar medicamentos en hipertensión confirmada (≥140/90).
• Objetivo: Reducir riesgo ECV; beneficios claros demostrados en todos los grupos de edad.

PA 120-139/70-89 (PA Elevada)

• Si riesgo CV bajo: Intervención en estilo de vida; sin medicamentos (al menos inicialmente).
• Si riesgo CV moderado-alto (SCORE2 5-<10 %): Considerar medicamentos si PA persiste tras 3-6 meses de intervención en estilo de vida.
• Si riesgo CV muy alto (SCORE2 ≥10 %) o ECV previa: Iniciar medicamentos + estilo de vida.

💊 Clases de Fármacos Antihipertensivos

1. Inhibidores de la Enzima Convertidora de Angiotensina (IECA)

Ejemplos

• Captopril, Lisinopril, Enalapril, Ramipril, Perindopril.

Mecanismo

• Bloqueo de ECA → reducción de angiotensina II → vasod ilatación; reducción de aldosterona → reducción de sodio/agua.

Eficacia

• Reducción de PA: 7-15 mmHg sistólica en monoterapia.
• Particularmente efectivo en pacientes con proteinuria, ERC, IC, post-IAM.

Efectos Adversos

• Tos seca (10-20%): Acumulación de bradicinina; requiere cambio a ARA2.
• Angioedema (0.1-0.2%): Idiosincrasia; contraindicación absoluta.
• Hiperkalemia: Especialmente si ERC, diabetes, con ARA2 o antagonistas aldosterona.
• Hipotensión: Especialmente en deshidratación, insuficiencia cardíaca descompensada.

Contraindicaciones

• Embarazo (teratógeno, especialmente T2-T3).
• Angioedema previo.
• ERC muy avanzada (TFGe <30) con hiperkalemia.

2. Antagonistas de Receptores AT1 de Angiotensina II (ARA2)

Ejemplos

• Valsartán, Losartán, Olmesartán, Telmisartán, Irbesartán.

Mecanismo

• Bloqueo selectivo de receptor AT1 de angiotensina II → vasodilación; menos efecto sobre bradicinina.

Eficacia

• Reducción de PA: Similar a IECA (7-15 mmHg sistólica).
• Renoprotetor en diabetes y ERC.

Ventajas sobre IECA

• Sin tos (sin acumulación de bradicinina).
• Mejor tolerancia en algunos pacientes.

Efectos Adversos

• Hiperkalemia: Similar a IECA.
• Hipotensión: Similar a IECA.
• Rara: Angioedema (0.01 %); disfunción renal.

Contraindicaciones

• Embarazo.
• ERC muy avanzada con hiperkalemia.

3. Antagonistas de Calcio (Dihidropiridínicos)

Ejemplos

• Amlodipino, Nifedipino, Felodipino, Lercanidipino.

Mecanismo

• Bloqueo de canales de calcio tipo L en células musculares lisas → vasodilatación periférica.

Eficacia

• Reducción de PA: 7-15 mmHg sistólica en monoterapia.
• Particularmente efectivos en ancianos, PA sistólica elevada, raza africana.

Efectos Adversos

• Cefalea, rubor, palpitaciones: Especialmente en dosis altas; formas de liberación lenta reducen incidencia.
• Edema de tobillos: Vasodilación regional; no responde a diuréticos.
• Hiperplasia gingival: Raro pero bien descrito.

Ventajas

• Seguro en embarazo (no teratógeno).
• Pueden combinarse con IECA/ARA2 sin riesgo adicional.
• Buena tolerancia en general.

4. Diuréticos Tiazídicos y Similares a Tiazidas

Ejemplos

• Tiazidas: Hidroclorotiazida, Clortalidona, Indapamida.
• Mecanismo: Bloqueo de cotransportador Na-Cl en túbulo distal → aumento de excreción renal de sodio/agua.

Eficacia

• Reducción de PA: 10-15 mmHg sistólica en dosis bajas.
• Clortalidona e indapamida más potentes que hidroclorotiazida.

Efectos Adversos Metabólicos

• Hipokalemia: Aumenta K+ urinario; monitorizar K+ regularmente.
• Hiperglucemia: Reduce sensibilidad a insulina; considerar en prediabetes/diabetes.
• Hipouricemia / Gota: Aumento de ácido úrico; puede precipitar crisis aguda en propensos.
• Disfunción eréctil: Especialmente con tiazidas de dosis altas.

Combinaciones Preferidas

• IECA/ARA2 + tiazida: Potencia efectos y contrarresta hipokalemia (IECA/ARA2 reduce K⁺, tiazida lo aumenta).
• Tiazida + antagonista aldosterona: Mejor control de K⁺.

5. Betabloqueantes

Ejemplos

• Metoprolol, Bisoprolol, Carvedilol, Nebivolol.

Mecanismo

• Bloqueo de receptores β-adrenérgicos → reducción de frecuencia cardíaca y contractilidad; reducción de renina plasmática.

Eficacia

• Reducción de PA: 5-10 mmHg sistólica en monoterapia.
• Menos efectivos que IECA/ARA2 o antagonistas calcio en monoterapia.

Indicaciones Preferentes

• Post-infarto de miocardio: Prevención de re-infarto.
• Insuficiencia cardíaca con FEVI reducida: Mejoría de supervivencia.
• Angina: Control de síntomas.
• Taquicardia supraventricular: Control de frecuencia.
• Migraña: Prevención.

Efectos Adversos

• Fatiga, disfunción eréctil: Comunes.
• Broncospasmo: Evitar en EPOC/asma.
• Bradicardia, bloqueo AV: Monitorizar frecuencia cardíaca.
• Hipoglucemia enmascarada: En diabéticos; considerar betabloqueantes selectivos.

Nota ESC 2024

• Betabloqueantes de SEGUNDA línea para HTA en monoterapia (menos efectivos que IECA/ARA2, tiazidas, antagonistas calcio).
• Mantienen indicación en comorbilidades específicas (IAM previo, IC, arritmias).

6. Antagonistas de Aldosterona

Ejemplos

• Espironolactona, Eplerenona.

Mecanismo

• Bloqueo de receptores de mineralocorticoides en túbulo colector → reducción de retención de Na/agua.

Indicaciones

• Hipertensión resistente: Adición a triple terapia si PA no controlada.
• Aldosteronismo primario: Primera línea.
• Insuficiencia cardíaca sistólica: Mejoría de supervivencia.

Efectos Adversos

• Hiperkalemia: Riesgo muy elevado; requiere monitorización frecuente de K⁺.
• Ginecomastia (espironolactona): Efectos hormonales; eplerenona no tiene este efecto.

Combinaciones

• Evitar combinación de dos bloqueadores RAAS (IECA + ARA2, IECA + antagonista aldosterona) sin evaluación muy cuidadosa de K⁺ y función renal.

🎯 Algoritmo Práctico de Tratamiento Farmacológico

Monoterapia Inicial

Se recomienda combinación de dosis bajas desde el inicio en lugar de monoterapia a dosis altas para mejor tolerancia:

• Preferencia: Doble terapia con dosis bajas de IECA/ARA2 + BCC dihidropiridínico O IECA/ARA2 + tiazida.

Escalonamiento de Tratamiento

Figura 18 (Algoritmo práctico):

1. Paso 1: Monoterapia inicial (aunque preferible doble terapia baja dosis).
2. Paso 2 (si PA no controlada tras 1 mes): Doble terapia con dosis bajas.
3. Paso 3 (si aún no controlada): Triple terapia con dosis bajas (IECA/ARA2 + BCC + tiazida).
4. Paso 4: Dosis máximas toleradas de los tres fármacos o adición de cuarta clase (antagonista aldosterona, betabloqueante, alfabloqueante).
5. Paso 5: Si aún sin control → evaluar HTA resistente, causas secundarias, denervación renal.

Selección Individualizada por Comorbilidad

Comorbilidad	Fármaco Preferido	Mecanismo/Rationale
Proteinuria/ERC	IECA/ARA2	Renoproteción; reduce proteinuria
Post-IAM/Angina	IECA + Betabloqueante	Cardioprotección; reduce isquemia
IC con FEVI baja	IECA/ARA2 + Betabloqueante ± antagonista aldosterona	Mejoría de FEVI; supervivencia
IC con FEVI preservada	BCC dihidropiridínico; antagonista calcio no-dihidropiridínico	Menos afectación de llenado
Fibrilación auricular	Betabloqueante + IECA/ARA2	Control de FC; control de PA
Diabetes	IECA/ARA2	Renoproteción; metabolismo glucosa favorable
Ancianos/Fragilidad	BCC dihidropiridínico o tiazida	Mejor tolerancia; menos hipotensión ortostática

🎯 Objetivos de Presión Arterial y Monitorización

PA Objetivo

• Objetivos GENERALES (Tabla 18): PA sistólica 120-129 mmHg es el rango óptimo en la mayoría de pacientes en tratamiento (si se tolera sin efectos adversos significativos).
• PA sistólica “tan baja como sea razonablemente posible”: <120 mmHg en adultos con PA elevada y riesgo ECV alto.
• Excepciones:
  • Ancianos frágiles (≥85 años): Considerar objetivo PA sistólica 130-139 mmHg si fragilidad clínicamente significativa o esperanza de vida reducida (<3 años).
  • Hipotensión ortostática sintomática: Ajustar objetivo a nivel más permisivo si síntomas posturales con PA baja.

Monitorización

• Frecuencia: AMPA cada 1-3 meses inicial durante ajuste; cada 6-12 meses en estabilidad.
• PA en consulta: Cada visita; técnica estandarizada.
• MAPA: Si cambios inesperados de PA o variabilidad extrema; evaluar dippers vs. non-dippers si sospecha.

📋 Adherencia y Persistencia

Definición

• Adherencia: Cuánto medicamento toma el paciente vs. prescrito (%)
• Persistencia: Duración de tiempo manteniendo el medicamento sin interrupción prolongada.

Factores Relacionados con Mala Adherencia

• Múltiples medicamentos (polifarmacia).
• Efectos adversos.
• Falta de síntomas percibidos (HTA asintomática).
• Complejidad del régimen (múltiples tomas al día).
• Costo.
• Relación médico-paciente deficiente.

Mejora de Adherencia

• Simplificación: Preferir doble o triple terapia en píldora única.
• Educación: Explicar beneficios ECV a largo plazo; manejar expectativas.
• Apoyo: Recordatorios (alarmas telefónicas, aplicaciones).
• Seguimiento regular: Evaluación de adherencia; ajustes de dosis/medicamentos según necesidad.

🔗 Enlaces / Bibliografía

• Tratamiento No Farmacológico de la Hipertensión
• Hipertensión Resistente y Crisis Hipertensiva
• ERC - Manejo de Comorbilidades (Riesgo CV)
• Insuficiencia cardiaca
• MOC - CARDIOLOGIA
• Guía ESC 2024: https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehae128