ERC: Manejo de Comorbilidades y Riesgo CV (KDIGO 2024)
Basado en: Guía KDIGO 2024 (Cardiometabolic Care in CKD)
La causa abrumadoramente mayoritaria de muerte del paciente con ERC no es acabar en insuficiencia requerida de trasplante/diálisis (Uremia), sino la Muerte Súbita Cardiovascular, de ahí que toda comorbilidad deba intervenirse exhaustivamente.
🫀 1. Control Extremo de la Presión Arterial (HTA)
Toda la ERC va acompañada de HTA resistente o volumen-dependiente de los vasos esclerosados.
- Objetivo (Novedad de impacto): Presión Sistólica < 120 mmHg si es bien tolerada. KDIGO 2024 exige que el objetivo < 120 solo aplica de forma segura sí y solo sí se usa un método de “Presión Arterial Estandarizada en Oficina” (Paciente sin hablar, vejiga vacía, manguitos adaptados, periodo de reposo automatizado de 5 minutos, media de mediciones, no en triaje rápido…).
- Si no hay métodos de medición estandarizada estricta válidos a disposición, los umbrales conservadores aplican.
- Elección Farmacológica Intuitiva:
- Si ERC TFG alta y proteinuria: IECA o ARA2.
- Si edemas, sal u origen nefroesclerótico senil: Calcioantagonistas DHP + Diuréticos (que apoyan bajar K+).
- Combinación siempre recomendada en HTA basal resistente de paciente renal crónico.
🩸 2. Control Metabólico y Lipídico Diabético
Control de DM (Hemoglobina Glicosilada)
KDIGO propugna un uso muy individualizado de la meta de HbA1c en diabéticos tipo 2 renales para no caer en eventos hipoglucémicos letales para el cerebro senil o miocardio isquémico.
- Meta general ideal: < 6.5 a 7.0 %.
- Meta laxada: Hasta < 8.0 % si hay historia de hipoglucemia severa continuada, esperanza de vida corta extrema en base a patología urológica terminal, o pacientes con demencia y G5 muy fragiles en general de muy avanzada edad.
Control Lipídico y Estatinas
- Adultos > 50 años con TFG < 60 (independientemente de todo lo demás), ¡están en Riesgo Cardiovascular MUY Alto! Tienen una indicación incuestionable inmediata para terapia intensiva con Estatinas o Estatinas + Ezetimiba.
- Adultos < 50 años: Terapia con estatinas indicada si tienen alto riesgo documentado (Historia coronaria, HTA grave, Diabetes, o Riesgo SCORE > 10%).
💉 3. Anemia en la ERC
A partir del Estadio 3b-4, el parénquima y su mesangio caen bajo estado terminal de hipoxia fibrótica y el tejido intersticial es incapaz de producir factor Eritropoyetina (EPO), dando lugar a Anemia Normocítica Normocrómica.
- Déficit de Hierro Secundario Frecuentísimo: (Medido mediante saturación Transferrina e IT > 20% y Ferritina > 200). Se indica la agresiva reposición de Hierro intravenoso / parenteral cuando existe deficiencia funcional y previo uso AEE, antes que transfundir.
- AEEs (Agentes Estimulantes de Eritropoyesis - MIRCERA o Aranesp): Solo iniciar si controlados férricamente y sintomáticos. Se titulan NO buscando Hb > 12 mg/dL. Las metas supranormales (Llevar la anemia a 13-14 hb) originan terribles excesos de eventos trombóticos severos e Ictus.
- Rango deseado en pacientes ERCA bajo EPO: Hb ~ 10.0 - 11.5 g/dL.
- Inhibidores de la HIF-PHD (Roxadustat, Daprodustat): Las “EPO orales” que estimulan endógenamente actuando sobre los factores solubles de oxigeno por hipoxia inducida están aprobados en varios estadios de ERC por KDIGO, sobre todo ante reticencia a inyecciones.