Evaluación del Riesgo Cardiovascular en la Hipertensión

Fuente: Guía ESC 2024 sobre el manejo de la presión arterial elevada y la hipertensión. Concepto clave: La estimación del riesgo cardiovascular global es fundamental para decisiones de tratamiento en hipertensión; combina calculadoras SCORE2/SCORE2-OP con modificadores de riesgo (DOMH, biomarquedores, genética) para estratificación individualizada.

📊 Situaciones Clínicas de Alto Riesgo CV Inherente

Los siguientes pacientes tienen riesgo ECV suficientemente alto para justificar tratamiento antihipertensivo inmediato, independientemente de SCORE2:

1. Enfermedad Cardiovascular Clínica Establecida:

   • Síndromes coronarios agudos (IAMEST, IANEST).
   • Infarto de miocardio previo.
   • Revascularización coronaria.
   • Isquemia miocárdica documentada (prueba de estrés positiva).

2. Enfermedad Cerebrovascular:

   • Ictus isquémico.
   • Accidente isquémico transitorio (AIT).
   • Hemorragia subaracnoidea.

3. Enfermedad Arterial Periférica:

   • Claudicación intermitente.
   • Amputación por isquemia.
   • Procedimientos de revascularización periférica.

4. Insuficiencia Cardíaca:

   • IC con fracción de eyección reducida (HFrEF).
   • IC con fracción de eyección preservada (HFpEF) con disfunción sistólica subclínica.

5. Enfermedad Renal Crónica (ERC):

   • TFGe <60 mL/min/1.73 m² independientemente del origen.
   • Albuminuria/proteinuria ≥30 mg/24h.

6. Diabetes Mellitus:

   • Tipos 1 y 2 (especialmente si complicaciones microvasculares/macrovasculares).

7. Hipercolesterolemia Familiar:

   • Confirmada genéticamente o clínicamente.

8. Antecedentes Familiares de ECV Prematura:

   • Familiares de primer grado con ECV <60 años (mujeres), <55 años (hombres).

📈 Calculadoras de Riesgo SCORE2 y SCORE2-OP

SCORE2 (para edad 40-69 años)

• Variables: Edad, sexo, PA sistólica, colesterol total, colesterol HDL, tabaquismo.
• Resultado: Riesgo de mortalidad por ECV a 10 años (%).
• Criterios:
  • Riesgo bajo: <1 %.
  • Riesgo moderado: 1-<2.5 %.
  • Riesgo alto: 2.5-<5 %.
  • Riesgo muy alto: ≥5 %.
• Interpretación: Un SCORE2 ≥5 % en personas sin ECV previa se considera “suficientemente alto riesgo” para justificar medicamentos agresivos.

SCORE2-OP (para edad ≥70 años)

• Ventaja: Calibrado específicamente para poblaciones de edad avanzada; mejor discriminación de riesgo en ancianos.
• Criterios: Similares a SCORE2.
• Nota: No se recomienda SCORE2 en mayores de 70 años; usar SCORE2-OP.

Limitaciones y Uso Clínico

• No captura todos los modificadores de riesgo: Factores psicosociales (estrés crónico, depresión), sedentarismo, obesidad, inflamación sistémica, variables genéticas, no se incluyen explícitamente.
• Recomendación ESC 2024: Usar SCORE2 como herramienta de cribado; combinar con evaluación clínica y modificadores de riesgo para decisiones finales.

🔴 Modificadores de Riesgo y Elevadores de Riesgo (Figura 8)

Modificadores Específicos del Sexo (Clase IIa)

Estos factores se consideran en mujeres jóvenes para reclasificación a mayor riesgo:

1. Diabetes Gestacional: Duplica riesgo de ECV a largo plazo.
2. Hipertensión Gestacional: Aumenta riesgo de HTA crónica y ECV.
3. Preeclampsia: Especialmente grave; riesgo de ECV severo a largo plazo.
4. Parto Prematuro: Marcador de estrés cardiovascular materno; mayor riesgo futuro.
5. Una o Más Muertes Fetales: Indicador de complicación obstétrica grave; reclasificación de riesgo.
6. Abortos Recurrentes: >3 abortos espontáneos aumentan riesgo de trombofilia y ECV.

Modificadores Compartidos (Clase IIa)

Aplican a ambos sexos; elevan riesgo de ECV:

1. Etnia de Alto Riesgo: Etnias africana, asiática del sur, mediterránea pueden tener riesgo aumentado a igual SCORE2.
2. Antecedentes Familiares de ECV Prematura: Padre <55 años, madre <65 años con ECV.
3. Privación Socioeconómica: Bajo nivel educativo, ingresos, empleo asociados con mayor riesgo.
4. Enfermedades Autoinmunitarias/Inflamatorias:
   • Lupus eritematoso sistémico.
   • Artritis reumatoide.
   • Espondiloartropatías seronegativas.
5. Enfermedades Mentales Graves:
   • Esquizofrenia.
   • Trastorno bipolar.
   • Depresión severa.
6. VIH (Virus de Inmunodeficiencia Humana): Incluso con CD4 normal/reconstituido; inflamación sistémica persistente.

🧪 Pruebas Adicionales para Refinar Riesgo

Biomarquedores Plasmáticos/Urinarios

• Troponina de alta sensibilidad (hs-Tn): Elevación leve sugiere daño miocárdico previo; pronóstico adverso.
• Péptido natriurético terminal N (NT-proBNP/BNP): Marcador de función diastólica y estrés ventricular; elevación predice IC y ECV.
• Proteína C reactiva (PCR): Marcador de inflamación sistémica; riesgo aumentado ECV.
• Lipoproteína(a) [Lp(a)]: Genéticamente determinada; elevación confers riesgo ECV independiente de LDL.
• Ratio albúmina-creatinina (RAC): Albuminuria predice ECV y progresión de ERC.

Pruebas de Estrés Ventricular Izquierdo

• Ecocardiografía con Doppler: Detección de HVI, disfunción diastólica, dilatación de aurícula izquierda.
• Resonancia Magnética Cardíaca (RMC): Evaluación de fibrosis miocárdica; más sensible que eco pero menos disponible.

Pruebas de Estrés Coronario

• Prueba de estrés de ejercicio: Evaluación de isquemia inducible.
• Tomografía por Computed Imaging Función miocárdica de Perfusión (SPECT): Si contradicción entre test de estrés y síntomas.
• Angiografía por TC Coronaria (TCAC): Evaluación no invasiva de estenosis coronaria significativa.
• Calcio Arterial Coronario (CAC) por TC: Cálculo de Agatston; reclasificación de riesgo si score elevado incluso con SCORE2 bajo.

Evaluación Vascular Sistémica

• Ecografía Doppler de Arterias Carótidas:
  • Espesor íntima-media (EIM) >0.9 mm = aterosclerosis subclínica.
  • Presencia de placas = reclasificación a mayor riesgo.
• Ecografía de Arteria Femoral/Braquial: Evaluación de aterosclerosis subclínica periférica.
• Velocidad Onda de Pulso (VOP) Aórtica: VOP >10 m/s indica rigidez arterial patológica.
• Índice Tobillo-Brazo (ITB): ITB <0.9 sugiere arteriopatía periférica significativa.

Resonancia Magnética Cerebral (RMC)

• Microinfartos silentes: Focos pequeños de hipointensidad; aumentan riesgo de ictus futuro y deterioro cognitivo.
• Hiperintensidades de sustancia blanca: Indicativas de isquemia crónica; asociadas con mayor riesgo de ictus.

🎯 Algoritmo de Estratificación de Riesgo en HTA

1. Evaluar situaciones de alto riesgo inherente: Si presente, tratar antihipertensivos inmediatamente.
2. Si ausentes, calcular SCORE2/SCORE2-OP:
   • Si <1 %: Bajo riesgo; intervenciones en estilo de vida; sin medicamentos.
   • Si 1-2.5 %: Moderado; considerar modificadores + clínica.
   • Si 2.5-5 %: Alto; medicamentos si PA elevada; intensificar estilo de vida.
   • Si ≥5 %: Muy alto; medicamentos antihipertensivos; considerar pruebas adicionales.
3. Buscar modificadores de riesgo: Si presentes, considerar reclasificación a riesgo superior.
4. Si discrepancia clínica: Considerar pruebas adicionales (biomarquedores, ecocardiograma, prueba de estrés).
5. Decisión terapéutica: Basada en riesgo global estimado + PA + DOMH + preferencia paciente.

📋 Recomendación Clínica

• Todos los pacientes diagnosticados de HTA: Calcular SCORE2/SCORE2-OP.
• Pacientes con PA elevada (120-139/70-89) y SCORE2 <5 %: Intervención en estilo de vida; considerar medicamentos si otras comorbilidades.
• Pacientes con PA elevada y SCORE2 ≥5 %: Tratar como hipertensión; medicamentos + estilo de vida.
• Si alto riesgo clínico evidente: No esperar SCORE2; tratar inmediatamente.

🔗 Enlaces / Bibliografía

• Daño Orgánico Mediado por Hipertensión
• Clasificación de la Presión Arterial ESC 2024
• Tratamiento Farmacológico de la Hipertensión
• MOC - CARDIOLOGIA
• Guía ESC 2024: https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehae128