Evaluación del Riesgo Cardiovascular en la Hipertensión

Concepto clave: La estimación del riesgo cardiovascular global es fundamental para decisiones de tratamiento en hipertensión; combina calculadoras SCORE2/SCORE2-OP con modificadores de riesgo (DOMH, biomarquedores, genética) para estratificación individualizada.

📑 Clasificación ESC 2021 Prevención — Categorías Moderado / Alto / Muy alto (Tabla 4)

Fuente literal: ESC CVD Prevention 2021, Tabla 4 (Patient categories and associated cardiovascular disease risk).

Esta es la tabla clásica (sigue vigente aunque ESC HTA 2024 use un umbral único SCORE2 ≥10 %): clasifica al paciente en una de 4 categorías según condición base.

Categoría de paciente	Subgrupo	Riesgo
Pacientes con ECVA establecida¹	N/A	🔴 Muy alto
Pacientes con DM2 (T1DM ≥40a también clasificable así)	DM + ECVA establecida y/o DOMD grave²	🔴 Muy alto
	DM sin ECVA ni DOMD grave, no cumpliendo criterios de riesgo moderado	🟠 Alto
	DM bien controlada, corta evolución (<10 años), sin DOMD y sin FR adicionales	🟡 Moderado
Pacientes con ERC (sin DM ni ECVA)	ERC grave: TFGe <30, o TFGe 30-44 + ACR >30 mg/g	🔴 Muy alto
	ERC moderada: TFGe 30-44 + ACR <30, o TFGe 45-59 + ACR 30-300, o TFGe ≥60 + ACR >300	🟠 Alto
Hipercolesterolemia familiar (colesterol marcadamente elevado)	N/A	🟠 Alto
Aparentemente sanos (sin ECVA, DM, ERC, HF)	<50 / 50-69 / ≥70 años	Según SCORE2 / SCORE2-OP (ver Tabla 5 abajo)

¹ ECVA establecida = enfermedad aterosclerótica clínicamente documentada (IAM, ACS, revascularización coronaria, ictus, AIT, aneurisma aórtico, EAP) o inequívoca en imagen (placa en coronariografía / eco-Doppler carotídeo / angio-TC coronario). NO incluye engrosamiento de íntima-media sin placa (eso es solo modificador).

² DOMD grave en DM (≥1 de los siguientes):

• TFGe < 45 mL/min/1,73 m² (independiente de albuminuria)
• TFGe 45-59 mL/min/1,73 m² + microalbuminuria (ACR 30-300 mg/g)
• Proteinuria (ACR > 300 mg/g)
• Enfermedad microvascular en ≥ 3 sitios (ej.: microalbuminuria + retinopatía + neuropatía)

📏 Tabla 5 — Umbrales SCORE2 / SCORE2-OP en aparentemente sanos

Edad	Bajo-moderado	Alto	Muy alto
< 50 años	< 2,5 %	2,5 – 7,5 %	≥ 7,5 %
50 – 69 años	< 5 %	5 – < 10 %	≥ 10 %
≥ 70 años	< 7,5 %	7,5 – < 15 %	≥ 15 %

🧭 Cómo leer la Tabla 4 (crítica MIR)

Regla de lectura

La tabla funciona como árbol de decisión con exclusiones implícitas: cada fila ya asume que las inferiores (peores) no aplican. Si hay ECVA establecida, saltas directo a la última fila (muy alto). La fila “ERC sin DM ni ECVA” excluye explícitamente los pacientes con ECVA o DM — ésos van siempre a sus filas específicas.

Técnica para resolver viñetas: léela de arriba hacia abajo hasta encontrar la primera fila cuyo encabezado cumple el paciente. O bien, fija primero las condiciones excluyentes (ECVA, DM) y sube desde abajo. El error más frecuente es leer la fila que “reconoces primero” sin comprobar la exclusión del encabezado.

Trampa clásica (del caso visto en estudio 2026-04-23): “ERC estadio 3 + ECVA establecida” → Muy alto vía fila de ECVA establecida, no por la fila de ERC (que excluye pacientes con ECVA).

📊 Situaciones Clínicas de Alto Riesgo CV Inherente

Los siguientes pacientes tienen riesgo ECV suficientemente alto para justificar tratamiento antihipertensivo inmediato, independientemente de SCORE2:

1. Enfermedad Cardiovascular Clínica Establecida:

   • Síndromes coronarios agudos (IAMEST, IANEST).
   • Infarto de miocardio previo.
   • Revascularización coronaria.
   • Isquemia miocárdica documentada (prueba de estrés positiva).

2. Enfermedad Cerebrovascular:

   • Ictus isquémico.
   • Accidente isquémico transitorio (AIT).
   • Hemorragia subaracnoidea.

3. Enfermedad Arterial Periférica:

   • Claudicación intermitente.
   • Amputación por isquemia.
   • Procedimientos de revascularización periférica.

4. Insuficiencia Cardíaca:

   • IC con fracción de eyección reducida (HFrEF).
   • IC con fracción de eyección preservada (HFpEF) con disfunción sistólica subclínica.

5. Enfermedad Renal Crónica (ERC):

   • TFGe <60 mL/min/1.73 m² independientemente del origen.
   • Albuminuria/proteinuria ≥30 mg/24h.

6. Diabetes Mellitus:

   • Tipos 1 y 2 (especialmente si complicaciones microvasculares/macrovasculares).

7. Hipercolesterolemia Familiar:

   • Confirmada genéticamente o clínicamente.

8. Antecedentes Familiares de ECV Prematura:

   • Familiares de primer grado con ECV: varón <55 años / mujer <65 años (criterio estándar europeo, consistente con Figura 8 ESC 2024).

📈 Calculadoras de Riesgo SCORE2 y SCORE2-OP

SCORE2 (para edad 40-69 años)

• Variables: Edad, sexo, PA sistólica, colesterol total, colesterol HDL, tabaquismo.
• Resultado: Riesgo de ECV fatal + no fatal a 10 años (%).

Umbral único ESC HTA 2024 — ≥10 % a 10 años

La ESC HTA 2024 utiliza un único umbral de riesgo ≥10 % a 10 años (SCORE2 / SCORE2-OP) como criterio de “riesgo CV suficientemente alto” para iniciar farmacoterapia en PA elevada tras 3 meses de cambios de estilo de vida (§6.3.1, p.30).

La guía descarta explícitamente los cutoffs por edad de la guía ESC Prevención 2021 (<1 %, 1-2.5 %, 2.5-5 %, ≥5 %), que ya no aplican en el contexto HTA 2024.

• Riesgo bajo-moderado: SCORE2 <10 % → estilo de vida.
• Riesgo alto (“suficientemente alto”): SCORE2 ≥10 % → farmacoterapia si PA ≥130/80 (Clase I-A).

SCORE2-OP (para edad ≥70 años)

• Ventaja: Calibrado específicamente para poblaciones de edad avanzada; mejor discriminación de riesgo en ancianos.
• Criterio ESC HTA 2024: Mismo umbral único ≥10 % a 10 años.
• Nota: No se recomienda SCORE2 en mayores de 70 años; usar SCORE2-OP.

Limitaciones y Uso Clínico

• No captura todos los modificadores de riesgo: Factores psicosociales (estrés crónico, depresión), sedentarismo, obesidad, inflamación sistémica, variables genéticas, no se incluyen explícitamente.
• Recomendación ESC 2024: Usar SCORE2 como herramienta de cribado; combinar con evaluación clínica y modificadores de riesgo para decisiones finales.

🔴 Modificadores de Riesgo y Elevadores de Riesgo (Figura 8)

Modificadores Específicos del Sexo (Clase IIa)

Estos factores se consideran en mujeres jóvenes para reclasificación a mayor riesgo:

1. Diabetes Gestacional: Duplica riesgo de ECV a largo plazo.
2. Hipertensión Gestacional: Aumenta riesgo de HTA crónica y ECV.
3. Preeclampsia: Especialmente grave; riesgo de ECV severo a largo plazo.
4. Parto Prematuro: Marcador de estrés cardiovascular materno; mayor riesgo futuro.
5. Una o Más Muertes Fetales: Indicador de complicación obstétrica grave; reclasificación de riesgo.
6. Abortos Recurrentes: >3 abortos espontáneos aumentan riesgo de trombofilia y ECV.

Modificadores Compartidos (Clase IIa)

Aplican a ambos sexos; elevan riesgo de ECV:

1. Etnia de Alto Riesgo: Etnias africana, asiática del sur, mediterránea pueden tener riesgo aumentado a igual SCORE2.
2. Antecedentes Familiares de ECV Prematura: Familiar de primer grado varón <55 años o mujer <65 años con ECV.
3. Privación Socioeconómica: Bajo nivel educativo, ingresos, empleo asociados con mayor riesgo.
4. Enfermedades Autoinmunitarias/Inflamatorias:
   • Lupus eritematoso sistémico.
   • Artritis reumatoide.
   • Espondiloartropatías seronegativas.
5. Enfermedades Mentales Graves:
   • Esquizofrenia.
   • Trastorno bipolar.
   • Depresión severa.
6. VIH (Virus de Inmunodeficiencia Humana): Incluso con CD4 normal/reconstituido; inflamación sistémica persistente.

🧪 Pruebas Adicionales para Refinar Riesgo

Biomarquedores Plasmáticos/Urinarios

• Troponina de alta sensibilidad (hs-Tn): Elevación leve sugiere daño miocárdico previo; pronóstico adverso.
• Péptido natriurético terminal N (NT-proBNP/BNP): Marcador de función diastólica y estrés ventricular; elevación predice IC y ECV.
• Proteína C reactiva (PCR): Marcador de inflamación sistémica; riesgo aumentado ECV.
• Lipoproteína(a) [Lp(a)]: Genéticamente determinada; elevación confers riesgo ECV independiente de LDL.
• Ratio albúmina-creatinina (RAC): Albuminuria predice ECV y progresión de ERC.

Pruebas de Estrés Ventricular Izquierdo

• Ecocardiografía con Doppler: Detección de HVI, disfunción diastólica, dilatación de aurícula izquierda.
• Resonancia Magnética Cardíaca (RMC): Evaluación de fibrosis miocárdica; más sensible que eco pero menos disponible.

Pruebas de Estrés Coronario

• Prueba de estrés de ejercicio: Evaluación de isquemia inducible.
• Tomografía por Computed Imaging Función miocárdica de Perfusión (SPECT): Si contradicción entre test de estrés y síntomas.
• Angiografía por TC Coronaria (TCAC): Evaluación no invasiva de estenosis coronaria significativa.
• Calcio Arterial Coronario (CAC) por TC: Cálculo de Agatston; reclasificación de riesgo si score elevado incluso con SCORE2 bajo.

Evaluación Vascular Sistémica

• Ecografía Doppler de Arterias Carótidas:
  • Espesor íntima-media (EIM) >0.9 mm = aterosclerosis subclínica.
  • Presencia de placas = reclasificación a mayor riesgo.
• Ecografía de Arteria Femoral/Braquial: Evaluación de aterosclerosis subclínica periférica.
• Velocidad Onda de Pulso (VOP) Aórtica: VOP >10 m/s indica rigidez arterial patológica.
• Índice Tobillo-Brazo (ITB): ITB <0.9 sugiere arteriopatía periférica significativa.

Resonancia Magnética Cerebral (RMC)

• Microinfartos silentes: Focos pequeños de hipointensidad; aumentan riesgo de ictus futuro y deterioro cognitivo.
• Hiperintensidades de sustancia blanca: Indicativas de isquemia crónica; asociadas con mayor riesgo de ictus.

🎯 Algoritmo de Estratificación de Riesgo en HTA

1. Evaluar situaciones de alto riesgo inherente: Si presente, tratar antihipertensivos inmediatamente.
2. Si ausentes, calcular SCORE2/SCORE2-OP (umbral único ESC HTA 2024):
   • SCORE2 <10 %: Riesgo bajo-moderado → intervenciones en estilo de vida; considerar modificadores de riesgo.
   • SCORE2 ≥10 %: Riesgo “suficientemente alto” → farmacoterapia si PA ≥130/80 confirmada tras 3 meses de cambios de estilo de vida (Clase I-A).
3. Buscar modificadores de riesgo: Si presentes, considerar reclasificación a riesgo superior.
4. Si discrepancia clínica: Considerar pruebas adicionales (biomarquedores, ecocardiograma, prueba de estrés).
5. Decisión terapéutica: Basada en riesgo global estimado + PA + DOMH + preferencia paciente.

📋 Recomendación Clínica

• Todos los pacientes diagnosticados de HTA: Calcular SCORE2/SCORE2-OP.
• Pacientes con PA elevada (120-139/70-89) y SCORE2 <5 %: Intervención en estilo de vida; considerar medicamentos si otras comorbilidades.
• Pacientes con PA elevada y SCORE2 ≥5 %: Tratar como hipertensión; medicamentos + estilo de vida.
• Si alto riesgo clínico evidente: No esperar SCORE2; tratar inmediatamente.

🔗 Enlaces del Vault

• Daño Orgánico Mediado por Hipertensión
• Clasificación de la Presión Arterial ESC 2024
• Tratamiento Farmacológico de la Hipertensión
• Síndrome Cardiovascular-Renal-Metabólico
• MOC - CARDIOLOGIA

📚 Bibliografía

• Guía principal: McEvoy JW, McCarthy CP, Bruno RM, et al. 2024 ESC Guidelines for the management of elevated blood pressure and hypertension. Eur Heart J. 2024;45(38):3912-4018. DOI: 10.1093/eurheartj/ehae178.
• Clasificación de riesgo (Tabla 4 y Tabla 5): Visseren FLJ, Mach F, Smulders YM, et al. 2021 ESC Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice. Eur Heart J. 2021;42(34):3227-3337. DOI: 10.1093/eurheartj/ehab484.