Clasificación de la Presión Arterial ESC 2024
Fuente: Guía ESC 2024 sobre el manejo de la presión arterial elevada y la hipertensión. Concepto clave: La clasificación ESC 2024 introduce una nueva categoría de “PA elevada” (120-139/70-89 mmHg) para identificar pacientes con riesgo CV futuro y facilitar decisiones terapéuticas basadas en riesgo individual.
📊 Categorías de PA ESC 2024
PA no elevada (Normal)
- PA en consulta: <120/70 mmHg.
- AMPA: <120/70 mmHg.
- MAPA: diurna <120/70 mmHg; 24 h <115/65 mmHg; nocturna <105/60 mmHg.
- Implicación: Sin riesgo aumentado de ECV; no requiere tratamiento farmacológico; recomendación: estilo de vida saludable.
PA Elevada (NUEVA en 2024)
- PA en consulta: 120-139/70-89 mmHg.
- AMPA: 120-134/70-84 mmHg.
- MAPA: diurna 120-134/70-84 mmHg; 24 h 115-129/65-79 mmHg; nocturna 105-119/60-69 mmHg.
- Implicación: Riesgo CV aumentado moderadamente; requiere evaluación de riesgo CV; intervenciones en estilo de vida; tratamiento farmacológico si riesgo CV ≥10 % a 10 años.
- Novedad: Esta categoría fue introducida para identificar a pacientes en zona gris entre normal e hipertensión; datos recientes muestran aumento progresivo de riesgo ECV incluso a PA 120-139 mmHg.
Hipertensión
- PA en consulta: ≥140/90 mmHg.
- AMPA: ≥135/85 mmHg.
- MAPA (Tabla 5 ESC 2024): diurna ≥135/85 mmHg; 24 h ≥130/80 mmHg; nocturna ≥120/70 mmHg.
- Implicación: Riesgo CV significativamente elevado; requiere tratamiento farmacológico (excepto PA elevada 120-139 si riesgo bajo); seguimiento frecuente.
Terminología antigua "Estadios 1-2-3"
La ESC 2024 ya no usa la subclasificación “Estadio 1 / 2 / 3” de la guía ESC 2018 (superseded). La clasificación actual se simplifica a tres categorías: PA no elevada / PA elevada / Hipertensión (Tabla 4 y Fig. 6 ESC 2024). Los umbrales 140-159 / 160-179 / ≥180 ya no se usan como “estadios” formales, aunque siguen siendo útiles como referencia clínica para estratificar urgencia de manejo.
🎯 Criterios Diagnósticos
Qué Es Nuevo en 2024 vs. 2018
| Aspecto | Guía 2018 | Guía 2024 | Cambio |
|---|---|---|---|
| Categoría de PA elevada | No existe | 120-139/70-89 mmHg | Nueva categoría |
| Umbral inicial HTA | ≥140/90 (consulta) | ≥140/90 (consulta) | Sin cambio |
| AMPA para HTA | ≥135/85 mmHg | ≥135/85 mmHg | Sin cambio |
| MAPA para HTA | ≥130/80 mmHg día | ≥135/85 día; ≥130/80 24h; ≥120/70 noche | Tabla 5 ESC 2024 |
| Énfasis en PA sistólica | Igual para sistólica y diastólica | Mayor énfasis en PAS como predictor de ECV | Cambio concepto |
Justificación del cambio: Los datos epidemiológicos 2024 demuestran que:
- PA sistólica ≥120 mmHg se asocia con aumento continuo del riesgo de ECV.
- La introducción de una categoría “PA elevada” facilita identificación temprana de pacientes en riesgo.
- El tratamiento intensivo de PA (objetivo 120-129 mmHg) en pacientes con alto riesgo CV o ECV previa reduce eventos CV.
💊 Decisiones de Tratamiento por Categoría
PA no elevada (<120/70)
- Acción: Consejo de estilo de vida; sin medicamentos.
PA Elevada (120-139/70-89)
- Si riesgo CV bajo: Intervenciones en estilo de vida; sin medicamentos.
- Si riesgo CV bajo-moderado (SCORE2 <10 %): Intervenciones en estilo de vida; considerar medicamento si persistente.
- Si riesgo CV alto (SCORE2 ≥10 % a 10 años, ECV establecida, ERC, DM, DOMH o HF): Medicamento + estilo de vida tras 3 meses de cambios de estilo de vida (Clase I-A).
SCORE2 — umbral único ESC HTA 2024
La ESC HTA 2024 descarta los cutoffs específicos por edad de la guía ESC Prevención 2021 y usa un umbral único ≥10 % de riesgo ECV a 10 años (SCORE2 / SCORE2-OP) como criterio de “riesgo suficientemente alto” para iniciar farmacoterapia en PA elevada (§6.3.1, p.30).
Hipertensión (≥140/90)
- Todas las situaciones: Medicamento + estilo de vida.
- Excepciones: Ancianos con fragilidad clínica significativa o ECV reducida →considerar objetivo de PA sistólica tan bajo como sea razonablemente posible; raramente <110 mmHg.
🔍 Métodos de Medición y Diagnóstico
Medida en Consulta
- Requisito: Estandarización rigurosa (≥3 medidas, desinflar lentamente, brazalete a altura cardíaca).
- Sensibilidad diagnóstica: Baja para detección de hipertensión verdadera (~70-80 %); efecto de bata blanca común.
- Utilidad: Cribado inicial; monitorización durante tratamiento si AMPA/MAPA no disponible.
AMPA (Automedida)
- Utilidad: Confirmación de HTA; evaluación de variabilidad; detección de bata blanca y hipertensión enmascarada.
- Requisito para diagnóstico: AMPA ≥135/85 mmHg en ≥3 días no consecutivos; preferiblemente ≥5 días.
MAPA (Monitorización Ambulatoria)
- Utilidad: Diagnóstico definitivo si AMPA no disponible; evaluación de variabilidad 24 h; hipotensión nocturna.
- Requisito para diagnóstico: MAPA diurna ≥135/85 mmHg, 24 h ≥130/80 mmHg o nocturna ≥120/70 mmHg (Tabla 5 ESC 2024).
- Nota: En la mayoría de los casos, MAPA 24 h ≥130/80 o diurna ≥135/85 es suficiente para diagnóstico.
🚨 Hipertensión Verdaderamente Resistente vs. Aparente
Pseudorresistencia (Hipertensión Aparentemente Resistente)
- Causas más frecuentes:
- Mala adherencia a medicamentos.
- Efecto de bata blanca: PA normal en AMPA/MAPA pero elevada en consulta.
- Medida de PA incorrecta: brazalete inapropiado, posición incorrecta.
- Hipertensión secundaria diagnosticada: SAOS, HTA renovascular, aldosteronismo.
- Interferencia farmacológica: AINE, descongestivos, anticonceptivos orales, esteroides.
- Evaluación: AMPA/MAPA definitorio; revisión de técnica; evaluación de adherencia; búsqueda de secundaria.
Hipertensión Verdaderamente Resistente
- Definición: PA ≥140/90 mmHg a pesar de ≥3 fármacos antihipertensivos en dosis máximas toleradas (incluido diurético), O necesidad de ≥4 fármacos para PA <140/90.
- Prevalencia: ~12-15 % de pacientes en tratamiento.
- Pronóstico: Riesgo de ECV 2-3 veces mayor; requiere evaluación exhaustiva y consideración de procedimientos invasivos (denervación renal).
📋 Recomendación Clínica para Diagnóstico
- Cribado: PA en consulta cada 3 años (adultos <40 años); anualmente (≥40 años).
- Confirmación: Si PA elevada en consulta (≥120 mmHg sistólica en cualquier categoría), obtener AMPA o MAPA antes de diagnóstico final.
- Tratamiento inicial: Basado en categoría PA confirmada fuera de consulta + riesgo CV.
- Seguimiento: AMPA periódica o PA en consulta con técnica estandarizada; MAPA si cambios de tratamiento inesperados.