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PROA - Betalactámicos y Cefalosporinas

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PROA - Betalactámicos, Cefalosporinas y Carbapenémicos

Fuente: Guía de Manejo de Antibióticos FJD (2025).

Esta guía detalla la dosificación general, ajustes en enfermedad renal (FG en ml/min), dosis en infecciones graves o aislamientos con sensibilidad incrementada (I), y consideraciones de diálisis / perfusión.

1. Penicilinas

Penicilina G Sódica (Bencilpenicilina)

  • Dosis Estándar (S): IV 2-4 MU / 4-6h.
  • Dosis Incrementada (I) Meningitis/Endocarditis/Neurosífilis: IV 4-5 MU / 4h.
  • Ajuste Renal (S): FG 10-50: 3-4 MU / 4-6h. FG < 10: 2-3 MU / 4-6h (sin exceder dosis acumulada).
  • Ajuste Diálisis/TRRC: HD/DP: Dar dosis adicional post-sesión.
  • Observaciones: Solo disponible IV. Actividad frente a estreptococos, neumococo sensible, Treponema pallidum y anaerobios orales. Sin actividad frente a enterobacterias ni estafilococos.

Penicilina V (Fenoximetilpenicilina)

  • Dosis Estándar (S): VO 500mg / 6-12h. (Faringitis estreptocócica: 500mg/12h, 10 días.)
  • Ajuste Renal (S): No requiere ajuste hasta FG < 10: reducción moderada de intervalo si infección grave.
  • Observaciones: Solo disponible VO. Primera elección en faringitis por S. pyogenes (mayor cumplimiento y menor impacto en microbioma que amoxicilina).

Ampicilina

  • Dosis Estándar (S): IV 1-2g / 4-6h.
  • Dosis Incrementada (I) Meningitis/Listeria/Bacteriemia grave: IV 2g / 4h.
  • Ajuste Renal (S): FG 10-30: 1g / 6-12h. FG < 10: 1g / 12-24h.
  • Ajuste Diálisis/TRRC: HD/DP: 500mg-1g / 12h (dar dosis post-sesión). TRRC: 1-2g / 8h.
  • Observaciones: Actividad frente a Listeria, Enterococcus faecalis y estreptococos. Combinada con Ceftriaxona es el esquema de elección en endocarditis por E. faecalis (sinergia sin necesidad de aminoglucósidos).

Amoxicilina

  • Dosis Estándar (S): VO 500mg - 1g / 8h. IV 1-2g / 4-6h.
  • Dosis Incrementada (I) Meningitis/Bacteriemia: IV 2g / 4h.
  • Ajuste Renal (S/I): FG 10-30: 500mg-1g / 12h. FG < 10: 500mg/24h.
  • Ajuste Diálisis/TRRC: HD/DP: 500mg/12-24h (dar dosis post-diálisis).
  • Ajuste Hepático: No requiere.

Clavulánico

  • Dosis Estándar (S): VO 875/125mg / 8h. IV 1g/200mg / 8h.
  • Dosis Incrementada (I): IV 2g/200mg / 8h.
  • Ajuste Renal (S): FG 10-30: 500/125mg / 12h. FG < 10: 500/125mg / 24h.
  • Ajuste Diálisis/TRRC: HD/DP: 500mg/12h (Dosis post-diálisis). TRRC como FG 10-30.
  • Ajuste Hepático: Dosificar con precaución. Monitorizar transaminasas.

Cloxacilina

  • Dosis Estándar (S): VO 500mg-1g / 6h (en ayunas). IV 1-2g / 4-6h.
  • Ajuste Renal (S): No requiere ajuste.
  • Ajuste Diálisis/TRRC: No requiere ajuste.
  • Ajuste Hepático: OJO si coexiste IH grave + IR grave: reducir dosis a la mitad.

Piperacilina/Tazobactam

  • Dosis Estándar (S): IV 4g/0.5g / 6h (en perfusión de 30 min) o 4/0.5g / 8h (en perfusión extendida de 3-4h).
  • Dosis Incrementada (I) P. aeruginosa: IV 4g/0.5g / 6h en perfusión extendida de 3-4h.
  • Ajuste Renal (S): FG 20-40: Máximo 4/0.5g / 8h. FG < 20: Máximo 4/0.5g / 12h.
  • Ajuste Diálisis/TRRC: HD/DP: 4/0.5g / 12h (dar post-diálisis). TRRC: Dosis inicial 4g seguido de 2g/6h.
  • Observaciones: Las perfusiones extendidas (3-4h) son de elección en infecciones graves tras un bolo inicial de 30 min. Child-Pugh C (Cirrosis grave): disminuir la dosis.

2. Cefalosporinas

Cefazolina (1ª Generación)

  • Dosis Estándar (S): IV 1-2g / 8h.
  • Dosis Incrementada (I) Infección Grave: IV 2g / 6-8h.
  • Ajuste Renal (S): FG 35-54: 1-2g / 12h. FG 11-34: 500mg-1g / 12h. FG < 10: 500mg / 24h.
  • Ajuste Diálisis/TRRC: HD: 1-2g post-sesión. DP: 500mg / 12h. TRRC: 1-2g / 12h.
  • Observaciones: Primera elección para profilaxis quirúrgica. Buena actividad frente a SASM y estreptococos. Sin actividad frente a SARM, enterococos ni gramnegativos con BLEE/carbapenemasas.

Cefuroxima (2ª Generación)

  • Dosis Estándar (S): VO 250-500mg / 12h (con comida). IV 750mg / 8h.
  • Dosis Incrementada (I): IV 1.5g / 8h.
  • Ajuste Renal (S): FG 10-20: 750mg / 12h. FG < 10: 750mg / 24h.
  • Ajuste Diálisis/TRRC: HD/DP: Dosis según FG <10 al final de la sesión. TRRC: 1.5g / 12h.

Ceftriaxona (3ª Generación)

  • Dosis Estándar (S): IV/IM 1-2g / 24h.
  • Dosis Incrementada (I) Meningitis/Graves: IV 2g / 12h o 4g / 24h.
  • Ajuste Renal (S): FG < 10: Máximo 2g / 24h.
  • Ajuste Diálisis/TRRC: HD/DP: Máximo 2g/24h (ajustar tras la sesión si CMI < 1). No precisa ajuste en TRRC (solo el límite de 2g/d).
  • Ajuste Hepático: Si coexiste IH + IR graves, máximo 2g/24h.

Cefotaxima (3ª Generación)

  • Dosis Estándar (S): IV 1-2g / 6-8h.
  • Dosis Incrementada (I) Meningitis/Sepsis: IV 2g / 4-6h.
  • Ajuste Renal (S): FG < 10: 1g / 12h.
  • Ajuste Diálisis/TRRC: HD/DP: 1g post-sesión. TRRC: 2g / 12h.
  • Observaciones: Alternativa a Ceftriaxona cuando se prefiere semivida corta (ej. hiperbilirrubinemia neonatal). Espectro similar a Ceftriaxona; no desplaza bilirrubina de la albúmina.

Cefixima (3ª Generación Oral)

  • Dosis Estándar (S): VO 400mg / 24h.
  • Ajuste Renal (S): FG 21-60: 300mg / 24h. FG < 20: 200mg / 24h.
  • Ajuste Diálisis/TRRC: HD/DP: 200mg / 24h (no requiere suplemento post-sesión).
  • Observaciones: Buena biodisponibilidad oral. Uso en ITU complicada ambulatoria, pielonefritis (tras dosis IV inicial) y prostatitis (paso puente antes de cambio a quinolona/cotrimoxazol según antibiograma).

Cefditoreno (3ª Generación Oral)

  • Dosis Estándar (S): VO 200-400mg / 12h (administrar con comida).
  • Ajuste Renal (S): FG 30-49: Máximo 200mg / 12h. FG < 30: No recomendado generalmente.
  • Observaciones: Actividad frente a neumococo resistente, H. influenzae y M. catarrhalis. Útil en EPOC reagudizado y NAC moderada. Absorción disminuye un 50% en ayunas.

Ceftazidima (3ª Generación Pseudomónica)

  • Dosis Estándar (S): IV 1-2g / 8-12h. Dosis de carga de 1g.
  • Ajuste Renal (S): FG 31-50: 1g/12h. FG < 15: 500mg/24-48h.
  • Observaciones: En aislamientos de P. aeruginosa con sensibilidad I, se emplea en perfusión extendida (infusión de 3h tras un bolo inicial en 30 min).

Ceftazidima/Avibactam (3ª Generación + Inhibidor de BLs)

  • Dosis Estándar (S): IV 2g/0.5g / 8h (en perfusión de 2h).
  • Ajuste Renal (S): FG 31-50: 1.25g/0.32g / 8h. FG 16-30: 0.94g/0.24g / 12h. FG < 15 o HD: ajuste complejo, consultar Farmacia.
  • Observaciones: Activo frente a carbapenemasas tipo KPC y OXA-48. No activo frente a MBL (NDM, VIM). En infecciones MDR/XDR consultar siempre con Infecciosas/Farmacia. Puede combinarse con Aztreonam para cubrir MBL.

Ceftolozano/Tazobactam (Nuevo Betalactámico + Inhibidor)

  • Dosis Estándar (S): IV 1g/0.5g / 8h (en perfusión de 1h).
  • Dosis Incrementada (I) P. aeruginosa MDR: IV 3g/1g / 8h (en perfusión extendida de 3h).
  • Ajuste Renal (S): FG 30-50: 500mg/250mg / 8h. FG 15-29: 250mg/125mg / 8h. FG < 15 o HD: consultar Farmacia.
  • Observaciones: Potente actividad anti-Pseudomonas incluyendo cepas MDR sin carbapenemasas. No activo frente a BLEE o KPC. Reservar para P. aeruginosa MDR confirmada. Consultar Infecciosas.

Ceftarolina (5ª Generación, Anti-SARM)

  • Dosis Estándar (S): IV 600mg / 12h (en perfusión de 1h).
  • Ajuste Renal (S): FG 31-50: 400mg / 12h. FG 16-30: 300mg / 12h. FG ≤ 15 o HD: 200mg / 12h (post-sesión en HD).
  • Observaciones: Única cefalosporina activa frente a SARM. También activa frente a neumococo resistente. Sin actividad frente a Pseudomonas ni enterobacterias productoras de BLEE. Usar en SARM cuando hay contraindicación o fracaso a Daptomicina/Vancomicina.

Cefiderocol (Cefalosporina Sideróforo)

  • Dosis Estándar (S): IV 2g / 8h (en perfusión de 3h).
  • Ajuste Renal (S): FG 30-59: 1.5g / 8h. FG 15-29: 1g / 8h. FG < 15 o HD: 0.75g / 12h.
  • Observaciones: Activo frente a organismos con carbapenemasas (KPC, NDM, OXA-48). Último recurso en infecciones XDR/PDR. Solo consultar con Infecciosas/Farmacia. Penetra la membrana bacteriana usando el sistema de transporte de hierro.

Cefepime (4ª Generación)

  • Dosis Estándar (S): IV 1-2g / 8-12h.
  • Dosis Incrementada (I) Neutropenia/Pseudomonas: IV 2g / 8h.
  • Ajuste Renal (S): FG 30-60: 2g/12h o 1g/8h. FG < 11: 1g/24h.
  • Observaciones: Perfusión extendida muy recomendada en infecciones graves (infusión en 3h tras bolo de 30 min). En sepsis, la neutrotoxicidad es dependiente de dosis en FG alterados (riesgo de encefalopatía, mioclonías).

3. Monobactámicos

Aztreonam

  • Dosis Estándar (S): IV 1-2g / 8h.
  • Dosis Incrementada (I) P. aeruginosa/Sepsis Grave: IV 2g / 6-8h.
  • Ajuste Renal (S): FG 10-30: 1g / 8h. FG < 10: 500mg / 8-12h.
  • Ajuste Diálisis/TRRC: HD/DP: 500mg / 8h + dosis adicional post-sesión. TRRC: 1-2g / 8h.
  • Observaciones: Solo activo frente a gramnegativos aerobios (sin actividad frente a grampositivos ni anaerobios). Puede usarse en alergia a betalactámicos salvo alergia confirmada a Ceftazidima (reactividad cruzada). En combinación con Ceftazidima/Avibactam cubre enterobacterias con MBL (NDM, VIM).

4. Carbapenémicos

Ertapenem

  • Dosis Estándar (S): IV 1g / 24h.
  • Ajuste Renal (S): FG < 30: 500mg / 24h.
  • Ajuste Diálisis/TRRC: HD/DP: 500mg / 24h (administrar 6h antes o después de la sesión). TRRC: 1g/24h.
  • Observaciones: Carece de actividad frente a Pseudomonas y Acinetobacter.

Meropenem

  • Dosis Estándar (S): IV 500mg-1g / 8h.
  • Dosis Incrementada (I) Meningitis/Pseudomonas/FQ: IV 2g / 8h (en perfusión de 3 horas).
  • Ajuste Renal (S): FG 26-50: 1g/12h. FG 10-25: 500mg/12h. FG < 10: 500mg/24h.
  • Ajuste Renal Dosis (I): FG 26-50: 2g/12h. FG 10-25: 1g/12h. FG < 10: 1g/24h.
  • Ajuste Diálisis/TRRC: HD: 1g/12h (dar post-sesión). TRRC: 2g/12h.
  • Observaciones: Child-Pugh C (Hepatopatía grave) no precisa ajuste obligatorio, pero en infecciones graves se recomiendan perfusiones de 3h de duración independientemente del FG.

Imipenem/Cilastatina

  • Dosis Estándar (S): IV 500mg / 6h o 1g / 8h.
  • Dosis Incrementada (I) Pseudomonas/Multirresistente: IV 1g / 6h.
  • Ajuste Renal (S): FG 41-70: 500mg / 8h o 1g / 12h. FG 21-40: 500mg / 8-12h. FG < 20: 250-500mg / 12h.
  • Ajuste Diálisis/TRRC: HD/DP: 500mg / 12h (post-sesión). TRRC: 1g / 8h.
  • Observaciones: Amplio espectro incluyendo anaerobios. Riesgo de convulsiones en dosis altas o con FG reducido (especialmente FG < 30). Requiere cilastatina para evitar metabolismo renal tóxico. Alternativa al Meropenem cuando se necesita cobertura anaerobia adicional.

Meropenem/Vaborbactam

  • Dosis Estándar (S): IV 2g/2g / 8h (en perfusión de 3h).
  • Ajuste Renal (S): FG 30-49: 1g/1g / 8h. FG 15-29: 0.5g/0.5g / 8h. FG < 15: No recomendado (datos insuficientes).
  • Observaciones: Activo frente a KPC. No activo frente a MBL (NDM, VIM) ni OXA-48. Reservar para infecciones por KPC confirmado cuando Meropenem no es suficiente. Consultar con Infecciosas/Farmacia.

5. Miscelánea (Otros para Combinación)

Rifampicina

  • Dosis Estándar (S): VO/IV 600mg / 24h (o 300mg / 12h).
  • Dosis en TB: 10 mg/kg/día (máx 600mg).
  • Ajuste Renal (S): No requiere ajuste (excreción fundamentalmente biliar).
  • Ajuste Diálisis/TRRC: No precisa ajuste (baja excreción renal).
  • Ajuste Hepático: Contraindicada en hepatopatía grave. Monitorizar enzimas hepáticas en todos los casos.
  • Observaciones: Potente inductor del CYP3A4 — interacciones múltiples (anticoagulantes, anticonvulsivos, inmunosupresores, anticonceptivos orales, antivirales). En antibioterapia no-tuberculosa: usada en combinación en infecciones sobre material protésico (SARM/SASM), osteomielitis crónica y brucelosis. NUNCA en monoterapia (rápido desarrollo de resistencias).

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